Меню Рубрики

Регенерация костной ткани при остеомиелите

Инфекционные агенты, проникая из внешней среды или хронического очага внутри организма, способны поражать любые ткани. В костях формируются гнойные расплавления с образованием секвестров – новых измененных фрагментов, обусловленных работой остеокластов. Эти клетки пытаются противостоять микробной агрессии, восстанавливая костные структуры. Однако эффект их деятельности недостаточен, так как на фоне сниженного иммунитета и высокой инвазирующей способности бактериальных возбудителей гнойное расплавление продолжается. Так формируется остеомиелит – очаг инфекционного поражения костной ткани.

В стандарт лечебных мероприятий входит консервативная помощь больному, хирургические способы воздействия на бактериальный процесс. Острое воспаление подразумевает небольшое вмешательство, ограничиваемое локальной трепанацией и налаживанием оттока гнойного содержимого. Протокол операции при хроническом остеомиелите может включать разные методики, вплоть до частичной резекции кости и наложения аппарата Илизарова. Отзывы больных, перенесших радикальное вмешательство, свидетельствуют, что длительность реабилитационного периода достаточно высока. Однако впоследствии часто наблюдается полное выздоровление, освобождая пациентов от длительных мучительных проявлений заболевания.

Важно знать! Врачи в шоке: «Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует. » Читать далее.

Болезнь встречается у детей и взрослых — с самого рождения и до поздней старости. Основная причина остеомиелита – бактерии, которые проникают в костную ткань контактным или гематогенным путем. Среди микроорганизмов этиологическую основу составляют:

  • стафилококки, особенно золотистый;
  • стрептококки;
  • синегнойная палочка;
  • спорообразующие бактерии;
  • клебсиеллы, легионеллы и более редкие инфекционные агенты.

Более 90% всех остеомиелитов вызывается стафилококками и стрептококками. После проведения оперативных вмешательств на костной ткани по замене протеза при отсутствии надлежащей антисептики в рану попадают условно-патогенные микроорганизмы. Это усложняет выявление этиологического фактора, влияет на выбор антибиотика, так как подобная флора крайне малочувствительна.

Причины снижения местной иммунологической защиты известны — это факторы, способствующие проникновению бактерий в костную ткань:

  • очаги бактериального воспаления в организме – кариес, желчнокаменная болезнь, инфекции мочеполового тракта, тонзиллиты;
  • длительные острые респираторные заболевания, снижающие клеточный и гуморальный иммунитет;
  • ВИЧ-инфекция;
  • алкоголизм, наркомания;
  • травмы костной ткани;
  • операции – экстракция зуба, эндопротезирование.

На фоне ослабления защиты организма бактерии проникают и размножаются в костной ткани. В результате появляется очаг гнойного расплавления.

Основные проявления остеомиелита:

  • боль;
  • повышение температуры;
  • отек и гиперемия на коже вокруг локального участка поврежденной костной ткани;
  • асимметрия конечностей или лица;
  • ухудшение общего самочувствия – интоксикация, слабость, потливость.

Конкретные проявления остеомиелита и его диагностика зависят от места локализации боли и воспалительного процесса. Наиболее подвержены деструкции следующие кости:

У детей процесс может распространяться на суставы в силу слабости синовиальной оболочки. Болевой синдром и интоксикация принимают резко выраженные черты, что утяжеляет течение болезни у несовершеннолетних.

Основные принципы лечения остеомиелита:

  • дезинтоксикация;
  • назначение антибиотиков;
  • хирургическая санация очага инфекции;
  • общеукрепляющая терапия;
  • восстановление и реабилитация.

Лечение после перенесенного остеомиелита включает витаминотерапию, стимуляцию иммунитета, профилактические курсы антибактериального воздействия, ЛФК, массаж и симптоматическую помощь.

Антибактериальная терапия назначается до хирургической санации и после нее. Главная задача антибиотиков – подавить активное размножение микроорганизмов. Вне зависимости от локализации инфекционного очага наиболее широко применяются парентеральные внутривенные средства, комбинируемые с принимаемыми внутрь. Для антибактериальной терапии используются группы препаратов:

  • цефалоспорины – Цефуроксим, Цефтазидим, Цефтриаксон;
  • гликопептиды – Ванкомицин;
  • полусинтетические пенициллины – Амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой, Тикарциллин;
  • аминогликозиды – Тобрамицин, Амикацин, Нетилмицин;
  • фторхинолоны – Левофлоксацин, Ципрофлоксацин;
  • производные имидазола – Метронидазол;
  • антибиотики других групп у отдельных категорий больных.

Выбор конкретного препарата зависит от тяжести состояния больного, особенностей инфицирования. Ниже представлена таблица вариантов антибактериальных сочетаний у различных категорий больных.

Дети Ослабленные лица любого возраста, пожилые люди Наркоманы и ВИЧ-инфицированные Обычные пациенты
Острый остеомиелит Амоксициллин + клавулановая кислота в сочетании с Цефуроксимом или Цефотаксимом Цефалоспорины 3-4 поколения в сочетании с фторхинолонами и Метронидазолом Ванкомицин, Рифампицин, Бисептол в сочетании с цефалоспоринами 2-3 поколения Цефтриаксон плюс аминогликозиды
Послеоперационный процесс Имипенем либо прежняя комбинация Ванкомицин Та же комбинация Фторхинолон, цефалоспорины, Метронидазол
Хронический остеомиелит Амоксициллин + клавулановая кислота, Ванкомицин, Цефепим Цефтазидим, аминогликозиды, Метронидазол Ванкомицин, Метронидазол, фторхинолоны в больших дозах Цефалоспорины, аминогликозиды, Тикарциллин
Диффузное поражение с многочисленными очагами в костях Парентеральные макролиды, цефалоспорины, Ванкомицин Та же комбинация Та же комбинация Метронидазол плюс ванкомицин в сочетании с цефалоспоринами
Сочетанная микс-инфекция Имипенем, Ванкомицин Цефалоспорины 4-5 поколения, Нетилмицин, Метронидазол, фторхинолоны Бисептол, Ванкомицин, Имипенем Та же комбинация
Устойчивые формы болезни Ванкомицин Ванкомицин, Имипенем Та же комбинация Ванкомицин или Имипенем

Медикаментозное лечение наряду с антибиотиками должно включать дезинтоксикацию путем введения плазмозамещающих жидкостей, витаминотерапию, специфические препараты для отдельных категорий больных. При ВИЧ-инфекции обязательно параллельное проведение АРВТ (противовирусное воздействие). При отсутствии влияния на ретровирус эффект антибактериальной терапии будет незначительным даже при применении всех групп антибиотиков.

При многоочаговом диффузном остеомиелите, который распространяется гематогенным путем, показано только внутривенное и внутриартериальное введение антибиотиков. Для детей играет роль подавление воспаления, поэтому можно пренебречь некоторыми побочными реакциями препаратов и расширить круг антибактериального воздействия. Первоначально всем категориям пациентов назначается эмпирическая терапия для подавления наиболее вероятных возбудителей. Дальнейшая коррекция осуществляется путем выявления конкретного микроорганизма, вызвавшего очаг острого или хронического воспаления. Дополнительно к медикаментам и хирургической помощи применяется физиотерапия лазером, УВЧ или диадинамическими токами.

Для облегчения страданий больного могут применяться народные средства лечения. Они не являются основными, так как без полноценной врачебной помощи больной погибнет, но способны ускорить процесс выздоровления. Для местного воздействия знахари рекомендуют следующие травы для помощи при остеомиелите:

Эти растения обладают ранозаживляющим, рассасывающим, противовоспалительным действием. Из них делают отвары и настойки, а затем накладывают компрессы на пораженный участок костной ткани. Удаление гноя соком алоэ при остеомиелите практикуется в народной медицине на протяжении многих лет. Столь же популярна терапия окопником, как растением с ярко выраженными обезболивающими свойствами. Против кариеса используются ромашка или календула в виде отвара в качестве средства для полоскания полости рта. Однако при всех плюсах народных методов лечения эффективность их при серьезном остеомиелите недостаточная, поэтому помощь хирурга необходима.

Остеомиелит – это гнойный процесс костной ткани с образованием секвестров и абсцессов, поэтому лечебные мероприятия не обходятся без хирургического вмешательства. В домашних условиях заболевание не лечится, поэтому для обеспечения полноценной помощи пациенту необходима госпитализация в гнойное хирургическое отделение.

Основные современные методы оперативной коррекции включают:

  • локальную трепанацию путем нанесения фрезевых отверстий с наложением дренажа;
  • вскрытие абсцесса;
  • секвестрэктомию и открытую санацию очага инфекции;
  • резекцию кости с наложением аппарата Илизарова;
  • открытый остеосинтез с применением металлических пластин;
  • замена участка кости искусственным материалом.

Какое оперативное лечение выбрать, решает специалист, исходя из особенностей течения заболевания. Острые случаи чаще заканчиваются благополучно после простой трепанации, но хронический процесс нуждается в радикальной хирургической помощи.

Одна из разновидностей болезни — остеомиелит челюсти. Он возникает при попадании инфекции контактным путем после экстракции зуба, сопровождается выраженным болевым синдромом с невозможностью выполнять жевательные функции. Проблема требует немедленного лечения, так как резко нарушается качество жизни пациента.

Основные принципы терапии включают:

  • хирургическую санацию очага в челюсти;
  • применение антибиотиков;
  • иммобилизацию путем наложения шины;
  • щадящий режим питания;
  • дезинтоксикацию.

Даже «запущенные» проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим.

Последовательность лечебных мероприятий начинается с хирургической помощи, затем накладывается иммобилизация, параллельно назначаются консервативные мероприятия. После снятия шин лечение меняется: снижается доза антибактериальных препаратов, прекращается местное антисептическое воздействие, расширяется режим питания, присоединяется физиотерапевтическая помощь. В течение двух недель наступает полное выздоровление.

Очаги хронической инфекции часто расположены в ротовой полости: плохо излеченные кариозные зубы, тонзиллиты, гаймориты приводят к попаданию микроорганизмов в область верхней или нижней челюсти. Так развивается остеомиелит, которому способствуют травмы лица, осложненные пункции гайморовых пазух или экстракции зуба. Клиника одонтогенного остеомиелита включает следующие симптомы:

  • сильная боль в пораженной зоне;
  • резкий отек слизистой рта и кожи над пострадавшей челюстью;
  • повышение температуры;
  • асимметрия лица;
  • слабость, резкая утомляемость.

У больного нарушается функция жевания, так как зачастую сложно открыть рот. Меняется речь, присоединяются головные боли. Интоксикация нарастает, а процесс склонен к быстрому распространению при отсутствии помощи. Поэтому симптомы и лечение оценивает врач-стоматолог с целью принятия решения о ведении больного.

Поражение кости требует хирургической санации челюсти, которая выполняется путем открытого доступа через ротовую полость. Дальнейшая тактика — иммобилизация шиной с последующим рентгенологическим контролем за изменениями в костной ткани. Назначается консервативная терапия антибиотиками с расширенным спектром действия. Особенно часто используются Метронидазол в сочетании с цефалоспоринами 3-4 поколений. Дополнительно назначаются фторхинолоны или Рифампицин. Можно помочь больному и народными средствами. Для этого используется полоскание фито-антисептиками, которые входят в состав ромашки, календулы или эвкалипта. Состав можно приготовить самостоятельно, но предпочтительнее использовать в разведении готовые аптечные настойки этих растений.

Поражение челюстей играет ведущую роль в генезе остеомиелита после экстракции зубов. Заражение происходит в стоматологическом кабинете или дома вследствие неправильного ухода за послеоперационной раной. Основные симптомы связаны с поражением ротовой полости:

  • сильная боль;
  • резкий отек;
  • невозможность принимать пищу;
  • затруднение речи;
  • проявления интоксикации.

Лечебные мероприятия сводятся к санации очага остеомиелита с последующим назначением антибиотиков. Оперативные меры проводятся в стационаре, а при благоприятном течении болезни в последующие 3-4 дня пациент выписывается для наблюдения в хирургическом кабинете стоматологической поликлиники. Антибиотики меняются на пероральные с сохранением дозировки, а рентгенологический контроль и снятие иммобилизации осуществляется в амбулаторных условиях. Такой подход нужен для удобства больного и ускорения реабилитационного периода.

Симптомы и лечение поражений костной ткани зависят от особенностей локализации воспалительного процесса. Наиболее легко протекают остеомиелиты пяточной кости. Зона поражения локализована только небольшим участком конечности. Поэтому отек и нарушения функции ноги хотя и имеются, но простой доступ для дренирования и мощная антибиотикотерапия обеспечивают быстрый результат.

Поражение голени захватывает процесс в большеберцовой кости, что протекает с резкими нарушениями функции конечности:

  • острейшая боль;
  • отек голени;
  • невозможность ходить;
  • нарастание интоксикации;
  • гектическая лихорадка.

При воспалении только малой берцовой кости сила болезненных ощущений снижается. Однако оперативный доступ к ней затруднен, а при присоединившемся нарушении кровоснабжения в нижних конечностях болезнь часто затягивается.

Поражение бедренной кости проходит с тяжелой интоксикацией и зачастую с обездвиживанием больного. Обычной трепанации не хватает, так как велика мышечная масса вокруг. Поэтому выполняется открытая операция, что затягивает реабилитацию и полное выздоровление пациента. Остеомиелит седалищной кости приводит к резким болям в пояснице. Иногда парез конечности достигает такой силы, что полностью затрудняет передвижение пациента. Открытая операция проводится редко, чаще используется трепанация и консервативная терапия.

При поражении любой кости ноги можно помочь народными средствами. Травы в виде отваров или настоек, наложенные в виде компресса на воспаленную зону, ускоряют снятие отека и усиливают действие антибиотиков. Однако на открытом дренаже их применение бесперспективно, так как попадание инородных тел растительного происхождения усиливает бактериальный рост в ране.

При неадекватном лечении острого процесса формируется длительный воспалительный очаг в костной ткани. Часть ее склерозируется, что вызывает болезнь Гарре, лечение которой проводится годами в периоды обострения. Но склеродегенеративный остеомиелит лечится только консервативно, основу терапии составляет физиолечение и ЛФК. Ограниченный абсцесс Броди, возникающий при образовании полости в костной ткани, заполнен гнойными массами. Здесь необходима расширенная санация с последующей иммобилизацией конечности.

После посттравматического остеомиелита реабилитация всегда затягивается. Это связано с вовлечением в воспаление мягких тканей. Формируется гнойный свищ, ход которого продолжается глубоко в костную ткань. Лечение потребуется радикальное, с резекцией пораженного участка и замещении искусственными материалами. При поражении плюсневой кости или мизинца стопы, которое встречается довольно редко, лечение ограничено закрытой санацией с антибактериальной терапией. Такой же подход применяется при воспалении ребра или грудины. Тяжело протекающий остеомиелит бедра требует серьезных мер — эндопротезирования или установки аппарата Илизарова.

Поражение позвонков приводит не только к болевому синдрому, но и неврологическому дефициту в нижних конечностях. Это проявляется затруднением ходьбы, нарушением функции тазовых органов, развитием вялых парезов ног. Симптомы и лечение оценивает нейрохирург, что зачастую меняет тактику стандартной терапии.

  • хирургическая санация;
  • при расположении остеомиелитного очага в замыкательной пластике она полностью удаляется;
  • консервативное лечение — физиотерапия, антибиотики;
  • симптоматическая помощь — снятие интоксикации, обезболивание, улучшение кровотока в конечностях;
  • ношение иммобилизирующего корсета.

При поражении поясничного отдела позвоночника лечение направлено на стабилизацию неврологических нарушений. Помимо ламинэктомии, осуществляется дренирование раны с последующей мощной антибактериальной терапией.

Читайте также:  Септикопиемическая форма остеомиелита у детей

Патология большого пальца ноги встречается редко. Провоцирует процесс подагра, травматические повреждения этой зоны. Остеомиелит протекает по типу хронического поражения с периодическими обострениями и формированием гнойного свища. Это связано с недостаточным кровоснабжением зоны, особенно у лиц старшей возрастной группы.

С целью предупреждения распространения инфекции одним из методов лечения является радикальное удаление пораженной фаланги. Такой подход обусловлен низким эффектом антибиотикотерапии даже на фоне применения препаратов, улучшающих кровоснабжение конечности. Вышележащие отделы ноги характеризуются более качественным кровотоком, поэтому лечение назначают согласно стандартному протоколу ведения больных.

Распространение инфекции посредством крови всегда представляет опасность в плане развития септических осложнений. Один из подобных очагов — гематогенный остеомиелит, который чаще встречается у детей и ослабленных больных. Важнейшим условием скорейшего выздоровления пациентов, страдающих сепсисом, является сочетание быстрой оперативной помощи и консервативной терапии.

Основной метод хирургического лечения острого гематогенного остеомиелита – локальная фрезевая трепанация с присоединением активного дренажа. Принцип помощи прост – быстро налаживается отток гноя, а затем присоединяется эмпирическая антибактериальная терапия. Для уточнения возбудителя берут на исследование не только гнойное отделяемое раны, но и кровь пациента.

Любая кость ноги может поражаться инфекционными агентами. Чаще всего воспаление локализуется в голени или бедре. При поражении голени симптомы и лечение оцениваются травматологом. В качестве консервативной помощи применяются следующие антибиотики:

  • Цефтазидим;
  • Цефепим;
  • Левофлоксацин;
  • Тобрамицин;
  • в тяжелых случаях – Ванкомицин.

Одним антибиотиком лечение нижних конечностей не осуществляется. Обычно применяется эффективная комбинация в зависимости от чувствительности выделенного возбудителя. Симптомы, лечение, реабилитация проходят под контролем специалиста вплоть до полного выздоровления пациента.

Где занимаются лечением остеомиелита? Этот вопрос задает себе каждый пациент, а также его родственники. Ни в России, ни за границей специального центра, который занимается только терапией остеомиелита, не существует. Лечебными мероприятиями занимаются крупные травматологические клиники. В России лечение осуществляется бесплатно в полном объеме по месту жительства больного либо в центральных больницах при наличии квоты.

В Германии и Израиле, а также в других странах большинство ортопедических центров имеют отделения, где занимаются помощью больным с остеомиелитом. Лечение проходит исключительно на возмездной основе, включая не только оплату работы хирургов, но и пребывание в стационаре. Стоимость помощи в Израиле несоизмеримо выше, чем в любой европейской стране.

источник

Остеомиелит – это воспалительное поражение костного мозга гнойного характера, переходящее на зону кости и надкостницы.

Остеомиелит вызывает расплавление и разрушение костей с формированием абсцессов и свищей. Заболевание возникает как осложнение травм скелета и поражений опорно-двигательного аппарата. Может поражать любую из костей, но чаще всего возникает в области плеча или бедра, в позвонках, костях челюсти.

Чаще всего остеомиелит возникает у детей, мужчин и стариков из-за особенностей иммунного статуса и более частых травм.

Остеомиелит может вызывать специфическая флора, такая как туберкулез, сифилис или бруцеллез, но эти формы бывают редко.

В большинстве своем остеомиелит развивается в результате поражения костного мозга и костной ткани неспецифической флорой – стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой, грибковой флорой.

Микробы могут проникать в костную ткань двумя способами:

  • экзогенно – снаружи при травмах и повреждениях, в результате ранений, открытых операций, перехода с раненых мягких тканей;
  • эндогенно – внутри организма, обычно разносясь током крови и попадая в кость. Так развивается одна из распространенных форм остеомиелита – гематогенный остеомиелит, при нем микробы попадают в кости из фурункулов, панарициев, флегмон или абсцессов, других гнойных очагов, инфицированных ран, кариозных полостей, гайморовых пазух.

По течению остеомиелит может быть острым и хроническим.

Острый остеомиелит возникает резко, протекает тяжело, проявления возникают спустя пару недель с момента развития процесса в кости.

Хронический остеомиелит имеет вялое течение и склонность к рецидивированию, появляются секвестрированные полости и процесс приобретает хроническое течение.

Экзогенный остеомиелит бывает особых форм:

  • гематогенный остеомиелит – результат проникновения возбудителей гнойной инфекции в кость по кровеносному руслу.
  • посттравматический остеомиелит – обусловлен травмой.
  • огнестрельный остеомиелит – инфекционное осложнение огнестрельного перелома.
  • одонтогенный остеомиелит – результат проникновения возбудителей из очага воспаления, локализующегося в тканях зуба или пародонта.

Также выделяют типичные и атипичные формы остеомиелита.

В основном острый остеомиелит имеет гематогенное происхождение, возникает он спустя 2, максимум 3 недели от момента развития микробного очага в кости. Чаще страдают дети раннего возраста, особенно часто поражаются бедренные кости и большеберцовые.

Остеомиелит имеет три формы течения:

Он проявляется бурным острым началом с высокой лихорадкой и интоксикацией, ознобами, головными болями, рвотой, потерей сознания с бредом и судорогами, поражением печени и желтухой.

Больные выглядят бледными, с сухой синюшной кожей, учащенным пульсом и крайне низким давлением. Увеличены печень и селезенка, формируется вторичная пневмония.

Через несколько суток в области кости возникает очаг боли сверлящего, резкого, рвущего характера, боли усиливаются при малейшем движении. Область мягких тканей отечная, кожа над очагом красная, горячая, ткани напряжены, могут поражаться ближайшие суставы.

В сроки до 2-х недель в области пораженной кости формируется очаг гноя, который ощущается как жидкость под пальцами. Гной может быть в виде абсцесса, отграничен или же может проникать в мышцы и ткани по типу флегмон. Обычно они вскрываются наружу с формированием свищей, либо дают вторичный сепсис.

Проявления гнойного очага при местной форме остеомиелита возникают только локально со всеми типичными признаками, при этом общее состояние остается вполне удовлетворительным.

Адинамическая или токсическая форма

Возникает нечасто и проявляется мгновенным началом по типу сепсиса с тяжелым токсикозом и судорогами, потерями сознания и сердечной недостаточностью. Костные признаки проявляются запоздало.

Течение других форм остеомиелита во многом зависит от причины и тяжести процесса.

Если процесс затягивается, и проявления деструкции костной ткани преобладают над ее восстановлением, формируется хронический остеомиелит.

На месте разрушения кости формируется полость. Состояние улучшается, боли становятся нерезкими и ноющими, свищевые ходы могут быть сложными и извитыми, открываясь далеко от гнойного очага. Из них выделяется немного гноя.

Периоды обострения чередуются с периодами ремиссии, тогда отделяемое из свищей прекращается и они могут даже закрываться. При ослаблении иммунитета возникают рецидивы и образуется вновь гнойная полость со свищами. Рецидивы похожи по проявлениям на острый остеомиелит.

Основа диагностики – типичная клиника и жалобы, а также наличие повреждений кости.

Подтверждается диагноз остеомиелита рентгенограммами костей в нескольких проекциях, томографией или фистулографией, может понадобиться и УЗИ.

При остеомиелите обязательна госпитализация, проводят обездвиживание конечности, проводится активная антибиотикотерапия (в течение 4–6 недель при остром остеомиелите или длительнее при хроническом остеомиелите), с учетом возможного возбудителя и очага заноса инфекции.

Применяют также дезинтоксикационную терапию введением гемодеза, полиглюкина, альбумина, при угрозе сепсиса может быть показана гемосорбция.

Обязательно дренирование гнойных очагов и удаление гноя с промыванием полости антибиотиками и ферментами.

При хронических процессах показано иссечение секвестров и удаление очагов некроза с последующим стимулированием регенерации костной ткани.

Результаты медикаментозной терапии непредсказуемы, особенно если она не сопровождается хирургической санацией инфекционного очага. Прогноз заболевания более благоприятный после полного удаления пораженной кости. Процесс заживления занимает обычно 6 недель.

Остеомиелит в острой фазе опасен развитием сепсиса, поражением почек и истощением.

Хронический процесс приводит к патологическим переломам, к деформациям скелета и контрактурам, озлокачествлением очага.

Лечение остеомиелита длительное, зачастую требуется несколько месяцев для полного излечения, прогноз при остром процессе благоприятный, при хроническом – зависит от длительности и форм повреждения.

источник

Остеомиелит – воспалительный процесс, который протекает в костном мозге и поражает все составляющие кости (компактное и губчатое вещество, надкостницу).

Существует 2 основных группы этого заболевания: остеомиелит специфического и не специфического типа.

Не специфический остеомиелит возникает из-за гноеродных бактерий (золотистого стафилококка, кишечной палочки, стрептококка), в редких случаях причиной возникновения являются грибки.

Специфический остеомиелит начинается из-за бруцеллеза, сифилиса, туберкулеза костей и суставов.

  • гематогенный (эндогенный) остеомиелит – гнойная инфекция проникает в кость через кровь из инфицированной ссадины или раны, фурункула, абсцесса, панариция, флегмона, из зубов с кариесом, из-за синусита, тонзиллита;
  • экзогенный остеомиелит – инфекция попадает во время проведения операции, из раны при ранении или пробирается из рядом расположенных мягких тканей и органов; остеомиелит этого вида бывает: посттравматическим (наступает при открытых переломах), послеоперационным (инфекция попадает при проведении операций на кости или после установления спиц), огнестрельным (инфекция попадает в кость после перелома от огнестрельного выстрела), контактным (воспалительный процесс переходит с окружающих тканей).

Болезнь может протекать в трех формах.

Первая форма – септико-пиемическая. При этой форме наблюдается резкое повышение температуры тела до 40° C. Больного сильно знобит, болит голова, мучает сильная повторяющаяся рвота, лицо становится бледным, кожа сухой, а слизистые оболочки и губы приобретают синюшный оттенок. Может быть помутнение сознания и его потеря, судороги и желтуха гемолитического типа. Наблюдается снижение давления, увеличение печени и селезенки в размерах. Пульс становится учащенным. На второй день заболевания, в месте поражения, мягкие ткани становятся отечными, кожа натянутая и красная, возникает сильная, рвущая боль при любых малейших движениях. Можно четко определить локализацию боли. По истечении одной-двух недель в очаге поражения появляется жидкость в мягких тканях (центр флюктуации). Со временем гнойные массы попадают в мышечную ткань и там идет образование межмышечного флегмона. Если ее не вскрыть, то она вскроется самостоятельно, при этом образуя свищ. Это приведет к возникновению параартикулярной флегмоны, сепсиса или вторичного гнойного артрита.

Второй формой является местная форма течения остеомиелита. В этом случае нет интоксикации организма, общее состояние больного в большинстве случаев остается удовлетворительным. Болезнь проявляется воспалением кости и близлежащих мягких тканей.

Токсическая (адинамическая) форма – третья разновидность течения остеомиелита. Эта форма встречается крайне редко. Наблюдается сильная интоксикация организма, потеря сознания, судороги, сердечно-сосудистая недостаточность. Что касается признаков воспаления в кости, то их практически нет. Это значительно затрудняет постановку диагноза.

Остеомиелит по своим начальным проявления отличается по видам. По истечению времени эти отличия сглаживаются и течение при всех формах более менее одинаковое. После выхода гноя, костная ткань постепенно восстанавливается, начинается период выздоровления. Если заживления не произошло болезнь перетекает в хроническую форму. Период замещения некроза на новую костную ткань зависит от возраста и уровня иммунитета больного. Чем моложе организм и выше иммунитет, тем быстрее начнется выздоровление.

Для быстрого восстановления и затягивания повреждений после травмирования костями, для укрепления костей и роста здоровой костной ткани необходимо правильно питаться. Для получения такого эффекта организму требуется большое количество антиоксидантов, витаминов, минералов, аминокислот, протеинов, но очень маленькое количество насыщенных жиров. Итак, при остеомиелите важно поступление в организм:

  • фолиевой кислоты (для ее восполнения нужно есть свеклу, бананы, чечевицу, капусту, бобы);
  • витамина В (повысить его уровень помогут говядина и ее субпродукты, а также, скумбрия, сардина, селедка, куриные яйца и мясо курицы, креветки, устрицы, семечки, орехи, пивные дрожжи, цитрусовые, картофель (особенно печенный), горох и соя );
  • цинка (нужно есть морепродукты, пастернак, сельдерей, тыква и ее семечки, бобовые культуры);
  • магния (восполнить организм помогут кисло-молочные продукты, цельнозерновые изделия, листовые овощи и грецкие орехи);
  • кальция (он содержится в кунжуте и кунжутном масле, миндале, кураге, репе, шпинате, твердом сыре и твороге).
  • Чтобы избавиться от болезни, необходимо делать примочки из хозяйственного мыла и сока лука. Для приготовления лечебного средства потребуется кусок хозяйственного простого мыла (размером со спичечный коробок) и среднего размера луковица. Мыло нужно потереть на терке, а лук мелко нарезать. Перемешать. Положить эту смесь на простую (лучше льняную ткань), перемотать бинтом. Делать такие компрессы ежедневно на ночь до тех пор, пока не заживут раны.
  • Хорошим средством от остеомиелита считаются почки или цветы фиолетовой сирени. Нужно насыпать в литровую банки цветы или почки (предварительно просушенные) и залить водкой. Оставить на 10 дней в темном месте. Процедить. Делать каждый день примочки и пить по 2 капли настойки внутрь.
  • Мощным заживляющим и выгоняющим гной эффектом является мед и куриные яйца, ржаной мука, масло. Из этих компонентов необходимо приготовить тесто и на ночь из него требуется делать компрессы. Процедура приготовления теста: топится на водяной бане 1 килограмм меда (вода должна быть температурой около 40 градусов), добавляется 1 килограмм ржаной муки, 200 грамм сливочного масла (лучше домашнего приготовления) и десяток желтков домашних яиц (перед добавлением их необходимо немного взбить). Все тщательно перемешивается и замешивается в крутое тесто. На каждую процедуру нужен комок теста (все зависит от размеров поражения). Первым делом начнет интенсивно выходить гной, затем раны затянуться.
  • Помимо аппликаций, для интенсивного лечения, нужно утром и на ночь пить по столовой ложке рыбьего жира и запивать сырым яйцом. Если нет сил выпить ложку с первого раза, можно начинать с 1/3 ложки. Главное постепенно довести потребление рыбьего жира до ложки. Еще полезен настой женьшеня. Его, также, нужно начинать принимать с нескольких капель.
  • В летнее время нужно ежедневно по 15-20 минут принимать солнечные ванны. Полезно принимать ванны с морской солью, золой. Температура воды должна быть около 35-38 градусов. Принимать такие ванны нужно через день и длительность процедуры должна не превышать 15 минут. Рекомендуемое количество таких ванн — десять.
  • В перерывах между всеми вышеописанными методами раны нужно мазать специальной мазью, приготовленной из 1-го куриного желтка, чайной ложки топленого сливочного масла и половины церковной маленькой свечки. Все тщательно перемешать и нанести на повреждения.
  • Для восполнения кальция в организме нужно натощак выпивать скорлупу 1-го яйца. Ее нужно измельчить в порошок и запить водой. Для более сильного эффекта лучше запивать лимонным соком.
Читайте также:  Клиническими признаками сходными с обострением хронического остеомиелита характеризуется

Если у Вас есть аллергия на тот или иной продукт, не стоит применять то средство, которое содержит аллерген.

источник

Остеомиелит – воспаление костного мозга, при котором обычно поражаются все элементы кости (надкостница, губчатое и компактное вещество). В зависимости от этиологии остеомиелита он подразделяется на неспецифический и специфический (туберкулезный, сифилитический, бруцеллезный и т. п.); посттравматический, гематогеный, послеоперационный, контактный. Клиническая картина зависит от вида остеомиелита и его формы (острая или хроническая). Основу лечения острого остеомиелита составляет вскрытие и санация всех гнойников, при хроническом остеомиелите — удаление полостей, свищей и секвестров.

Остеомиелит (от лат. osteon кость + myelos костный мозг + itis воспаление) – воспаление костного мозга, при котором обычно поражаются все элементы кости (надкостница, губчатое и компактное вещество). По статистике, остеомиелит после травм и операций составляет 6,5% всех болезней опорно-двигательного аппарата. Чаще поражает бедренную и плечевую кость, кости голени, позвонки, нижнечелюстные суставы и верхнюю челюсть. После открытых переломов диафиза трубчатых костей посттравматический остеомиелит возникает в 16,3% случаев. Мужчины болеют остеомиелитом чаще женщин, дети и пожилые – чаще людей молодого и среднего возраста.

Выделяют неспецифический и специфический остеомиелит. Неспецифический остеомиелит вызывают гноеродные бактерии: золотистый стафилококк (90% случаев), стрептококк, кишечная палочка, реже – грибки. Специфический остеомиелит возникает при туберкулезе костей и суставов, бруцеллезе, сифилисе и т. д.

В зависимости от пути, которым микробы проникают в кость, различают эндогенный (гематогенный) и экзогенный остеомиелит. При гематогенном остеомиелите возбудители гнойной инфекции заносятся через кровь из удаленного очага (фурункул, панариций, абсцесс, флегмона, инфицированная рана или ссадина, тонзиллит, синусит, кариозные зубы и пр.). При экзогенном остеомиелите инфекция проникает в кость при ранении, операции или распространяется с окружающих органов и мягких тканей.

В начальных стадиях экзогенный и эндогенный остеомиелит различаются не только по происхождению, но и по проявлениям. Затем отличия сглаживаются и обе формы болезни протекают одинаково. Выделяют следующие формы экзогенного остеомиелита:

  • посттравматический (после открытых переломов);
  • огнестрельный (после огнестрельных переломов);
  • послеоперационный (после проведения спиц или операций на костях);
  • контактный (при переходе воспаления с окружающих тканей).

Как правило, остеомиелит вначале протекает остро. В благоприятных случаях заканчивается выздоровлением, в неблагоприятных – переходит в хронический. При атипичных формах остеомиелита (абсцессе Броди, альбуминозном остеомиелите Оллье, склерозирующем остеомиелите Гарре) и некоторых инфекционных болезнях (сифилисе, туберкулезе и др.) острая фаза воспаления отсутствует, процесс носит первично-хронический характер.

Проявления острого остеомиелита зависят от пути проникновения инфекции, общего состояния организма, обширности травматического поражения кости и окружающих мягких тканей. На рентгенограммах изменения видны спустя 2-3 недели с начала заболевания.

Как правило, развивается в детском возрасте, причем треть пациентов заболевает в возрасте до 1 года. Достаточно редкие случаи развития гематогенного остеомиелита у взрослых на самом деле являются рецидивами болезни, перенесенной в детском возрасте. Чаще поражает большеберцовую и бедренную кости. Возможно множественное поражение костей.

Из удаленного очага воспаления (абсцесс мягких тканей, флегмона, инфицированная рана) микробы с кровью разносятся по организму. В длинных трубчатых костях, особенно – в их средней части хорошо развита широкая сеть сосудов, в которой скорость кровотока замедляется. Возбудители инфекции оседают в губчатом веществе кости. При неблагоприятных условиях (переохлаждение, снижение иммунитета) микробы начинают усиленно размножаться, развивается гематогенный остеомиелит. Выделяют три формы заболевания:

Септико-пиемическая форма. Характерно острое начало и выраженная интоксикация. Температура тела поднимается до 39—40°, сопровождается ознобом, головной болью и повторной рвотой. Возможны потеря сознания, бред, судороги, гемолитическая желтуха. Лицо больного бледное, губы и слизистые оболочки синюшны, кожа сухая. Пульс учащенный, давление снижено. Селезенка и печень увеличиваются, иногда развивается бронхопневмония.

На 1-2 сутки болезни появляется точно локализованная, резкая, сверлящая, распирающая или рвущая, усиливающаяся при малейших движениях боль в области поражения. Мягкие ткани конечности отечны, кожа горячая, красная, напряженная. При распространении на близлежащие суставы развивается гнойный артрит.

Через 1-2 недели в центре поражения формируется очаг флюктуации (жидкость в мягких тканях). Гной проникает в мышцы, образуется межмышечная флегмона. Если флегмону не вскрыть, она может вскрыться самостоятельно с образованием свища или прогрессировать, приводя к развитию параартикулярной флегмоны, вторичного гнойного артрита или сепсиса.

Местная форма. Общее состояние страдает меньше, иногда остается удовлетворительным. Преобладают признаки местного воспаления кости и мягких тканей.

Адинамическая (токсическая) форма. Встречается редко. Характеризуется молниеносным началом. Преобладают симптомы острого сепсиса: резкое повышение температуры, тяжелый токсикоз, судороги, потеря сознания, выраженное снижение артериального давления, острая сердечно-сосудистая недостаточность. Признаки костного воспаления слабые, появляются поздно, что затрудняет постановку диагноза и проведение лечения.

Возникает при открытых переломах костей. Развитию болезни способствует загрязнение раны в момент травмы. Риск развития остеомиелита увеличивается при оскольчатых переломах, обширных повреждениях мягких тканей, тяжелых сопутствующих повреждениях, сосудистой недостаточности, снижении иммунитета.

Посттравматический остеомиелит поражает все отделы кости. При линейных переломах зона воспаления обычно ограничена местом перелома, при оскольчатых переломах гнойный процесс склонен к распространению. Сопровождается гектической лихорадкой, выраженной интоксикацией (слабость, разбитость, головная боль и т. д.), анемией, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Ткани в области перелома отечны, гиперемированы, резко болезненны. Из раны выделяется большое количество гноя.

Чаще возникает при обширных поражениях костей и мягких тканей. Развитию остеомиелита способствует психологический стресс, снижение сопротивляемости организма и недостаточная обработка раны.

Общие симптомы сходны с посттравматическим остеомиелитом. Местная симптоматика при остром огнестрельном остеомиелите нередко выражена слабо. Отек конечности умеренный, обильное гнойное отделяемое отсутствует. О развитии остеомиелита свидетельствует изменение раневой поверхности, которая становится тусклой и покрывается серым налетом. В последующем воспаление распространяется на все слои кости.

Несмотря на наличие очага инфекции, при огнестрельном остеомиелите обычно наступает сращение кости (исключение – значительная раздробленность кости, большое смещение отломков). При этом гнойные очаги оказываются в костной мозоли.

Является разновидностью посттравматического остеомиелита. Возникает после операций по остеосинтезу закрытых переломов, ортопедических операций, проведения спиц при наложении компрессионно-дистракционных аппаратов или наложении скелетного вытяжения (спицевой остеомиелит). Как правило, развитие остеомиелита вызвано несоблюдением правил асептики или большой травматичностью операции.

Возникает при гнойных процессах окружающих кость мягких тканей. Особенно часто инфекция распространяется с мягких тканей на кость при панариции, абсцессах и флегмонах кисти, обширных ранах волосистой части головы. Сопровождается увеличением отека, усилением болей в области повреждения и образованием свищей.

Только в стационаре в отделении травматологии. Выполняют иммобилизацию конечности. Проводят массивную антибиотикотерапию с учетом чувствительности микроорганизмов. Для уменьшения интоксикации, восполнения объема крови и улучшения местного кровообращения переливают плазму, гемодез, 10% раствор альбумина. При сепсисе применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции: гемосорбцию и лимфосорбцию.

Обязательным условием успешного лечения острого остеомиелита является дренирование гнойного очага. На ранних стадиях в кости делают трепанационные отверстия с последующим промыванием растворами антибиотиков и протеолитических ферментов. При гнойных артритах выполняют повторные пункции сустава для удаления гноя и введения антибиотиков, в некоторых случаях показана артротомия. При распространении процесса на мягкие ткани образовавшиеся гнойники вскрывают с последующим открытым промыванием.

При небольших очагах воспаления, комплексном и своевременном лечении, преимущественно у молодых пациентов восстановление костной ткани преобладает над ее разрушением. Очаги некроза полностью замещаются вновь образованной костью, наступает выздоровление. Если этого не произошло (примерно в 30% случаев), острый остеомиелит переходит в хроническую форму.

Примерно к 4 неделе при всех формах острого остеомиелита происходит секвестрация – образование омертвевшего участка кости, окруженного измененной костной тканью. На 2-3 месяц заболевания секвестры окончательно отделяются, на месте разрушения кости формируется полость и процесс становится хроническим.

При переходе острого остеомиелита в хронический состояние пациента улучшается. Боли уменьшаются, становятся ноющими. Формируются свищевые ходы, которые могут выглядеть, как сложная система каналов и выходить на поверхность кожи далеко от места повреждения. Из свищей выделяется умеренное количество гнойного отделяемого.

В период ремиссии состояние пациента удовлетворительное. Боли исчезают, отделяемое из свищей становится скудным. Иногда свищи закрываются. Продолжительность ремиссии при остеомиелите колеблется от нескольких недель до нескольких десятков лет, зависит от общего состояния и возраста больного, локализации очага и т. д.

Развитию рецидива способствуют сопутствующие заболевания, снижение иммунитета и закрытие свища, приводящее к скоплению гноя в образовавшейся костной полости. Рецидив болезни напоминает стертую картину острого остеомиелита, сопровождается гипертермией, общей интоксикацией, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Конечность становится болезненной, горячей, краснеет и отекает. Состояние пациента улучшается после открытия свища или вскрытия гнойника.

Хронический остеомиелит часто осложняется переломами, образованием ложных суставов, деформацией кости, контрактурами, гнойным артритом, малигнизацией (злокачественным перерождением тканей). Постоянно существующий очаг инфекции влияет на весь организм, вызывая амилоидоз почек и изменения внутренних органов. В период рецидива и при ослаблении организма возможен сепсис.

Постановка диагноза при хроническом остеомиелите в большинстве случаев не вызывает затруднений. Для подтверждения проводят МРТ, КТ или рентгенографию. Для выявления свищевых ходов и их связи с остеомиелитическим очагом выполняют фистулографию.

Операция показана при наличии остеомиелитических полостей и язв, гнойных свищей, секвестров, ложных суставах, частых рецидивах с интоксикацией, выраженной болью и нарушением функции конечности, малигнизации, нарушении деятельности других органов и систем вследствие хронической гнойной инфекции.

Выполняют некрэктомию (секвестрэктомию) – удаление секвестров, грануляций, остеомиелитических полостей вместе с внутренними стенками и иссечение свищей с последующим промывным дренированием. После санации полостей проводят костную пластику.

источник

Если вопрос об обработке кости как этапа хирургического лечения хронического остеомиелита принципиально решен, то замещение костных полостей, лечение больных в последующем, в частности санация кости и мягких тканей в послеоперационном периоде, остается открытым. По мнению Г.Д. Никитина и соавт. (1990), в хирургии хронического остеомиелита для замещения костных полостей применяют пломбы, свободные ауто- и аллогенные ткани, а также выполняют пластику костной полости кровоснабжаемыми тканями на питающей сосудистой ножке.

Однако целью замещения костной полости является не только устранение дефекта ткани, но и продолжение санации кости и мягких тканей, поэтому для предупреждения рецидива остеомиелита следует добавить к перечисленным способам закрытый метод санации — аспирационно-промывное дренирование. Все эти методы применяют при завершении радикальной операции по поводу хронического остеомиелита.

Пластика послеоперационного костного дефекта направлена в первую очередь на профилактику образования остаточных костных полостей, которые легко инфицируются и вызывают рецидив. В случае использования остеопластических материалов, содержащих иммобилизованные лекарственные препараты направленного действия, в частности антибактериальные, пластика костной полости направлена на пролонгированную санацию костной полости и раны мягких тканей в послеоперационном периоде.

Используемые для этих целей пластические материалы содержат синтетические или биополимерные носители с антисептическими препаратами и стимуляторами регенерации кости. Резорбция этих материалов происходит медленно, антибактериальные препараты постепенно выделяются и обеспечивают пролонгированную санацию костной полости. Таких материалов предлагается достаточно много, в частности на основе синтетических полимеров и на основе природного биополимера (коллагена).

Клеевая композиция МК-9 состоит из жидкой основы — смеси мономеров этилцианакрилата и этоксиэтилцианакрилата и препаратов направленного действия (соли кальция, стимулятор регенерации оротовую кислоту, антисептик диоксидин) в микрокапсулах. Эти части смешивают перед использованием, образовавшейся сметанообразной массой тут же заполняют костную полость. Масса отвердевает в течение нескольких минут. Биосовместимая клеевая композиция МК-9 способствует прекращению кровотечения из стенок раны, уменьшает опасность вторичного инфицирования костной раны, ликвидирует остаточную костную полость.

Читайте также:  Остеомиелит костей таза код по мкб

Остеопластические препараты коллагена для заполнения послеоперационной костной полости коллаост и колласкор содержат коллаген, линкомицин, фурацилин и борную кислоту, а также костную муку, яичную скорлупу для регенерации костной ткани. Препараты выпускают в виде пористой губки в стерильной упаковке. Кубиками губки плотно заполняют дефект кости любой формы. При заполнении костной полости препаратами коллагена и клеевой композицией посев отделяемого из микроирригатора к 3—7-м сут роста микрофлоры не дает. Антисептические пломбы обладают антибактериальной активностью, заполняют дефект кости без остаточных полостей, дают гемостатический эффект, не мигрируют по костномозговому каналу.

Пломбы оказывают пролонгированное антисептическое действие, но ни один из исследуемых материалов, за исключением аллохряща, не приводит к анатомическому восстановлению костной структуры. При исследовании отделяемого из микроирригатора в случаях использования трансплантатов с иммобилизованными антисептиками в сроки от 3 до 7-10 сут после операции роста микрофлоры не обнаруживают, что можно объяснить не только радикальной обработкой костной полости (механическая, физическая некрэктомия), но и антибактериальным действием иммобилизованных антисептиков. При использовании пломб отпадает необходимость в дренировании костной полости.

Одним из недостатков клеевой композиции является медленная резорбция, что особенно неблагоприятно у молодых людей. Из-за медленной резорбции имплантатов регенерация кости за счет эндостальных элементов встречает препятствие со стороны пломбы, что вызывает боль. После удаления пломб и аспирационно-промывного дренирования костной полости раны заживают первичным натяжением.

Для показания к пластике костной полости клеевой композицией ограничиваются малыми размерами полости (не более 10-15 см3). Применение подобной пломбы не показано у людей молодого возраста Предпочтение следует отдавать коллагеновой пломбе, антисептические свойства которой хорошо выражены, а резорбция происходит в период 2—4 нед. Пломбы из биополимерных композиций пригодны для костных полостей различных размеров, а возраст больного не играет существенной роли. Важным условием применения пломбы служит ее хорошее закрытие мягкими тканями.

Мышечная пластика имеет большую историю. Она основана на способности кровоснабжаемой мышцы выполнять дренажную функцию и обеспечивать регенерацию ткани. Со временем мышца подвергается рубцовому перерождению, поэтому дефект кости заполняется рубцовой, а не костной тканью.

Мышечная пластика является методом выбора. Наиболее удобны дня выделения и перемещения лоскутов на бедре наружная и внутренняя широкие мышцы бедра и портняжная мышца. По соображениям васкуляризации наиболее целесообразно выкраивать лоскут из перед-невнутреннего отдела наружной широкой мышцы на проксимальной ножке, а из заднего отдела — на дистальной. Из портняжной мышцы лоскуты выкраивают на проксимальной или дистальной ножке.

Мышца сокращается после пересечения, поэтому длина лоскута должна превышать длину костной полости на 1/5 — 1/8 чтобы избежать натяжения и некроза мышцы. Лоскут освобождают от сухожилий и фасций. Плоскую костную полость можно заполнить выкроенным лоскутом мышцы без ее пересечения, уложив лоскут на дно полости. Сверху сшивают мышцы, которые придавливают, фиксируют уложенный лоскут к кости.

Обработав и подготовив костную полость для мышечной пластики, меняют перчатки, инструменты и приступают к выкраиванию мышечного лоскута из соответствующей мышцы. Лоскут должен перемещаться без натяжения и выполнять всю полость. Инструментом (зажимом) и пальцем расслаивают мышцу по ходу волокон, выкраивают лоскут соответствующей длины и пересекают его в дистальной или проксимальной части с сохранением кровоснабжения. Свободный конец прошивают кетгутовой лигатурой. Лоскут укладывают в полость свободным концом в дальний конец полости. Лоскут фиксируют к кости лишь в случаях недостаточного выполнения полости свободно лежащим лоскутом.

Для фиксации просверливают отверстие в кости и проводят кетгутовую лигатуру, к которой подшит свободный конец лоскута. Лоскут должен полностью тампонировать полость. Сшиванием оставшейся надкостницы, прилежащих мышц, фасции над лоскутом его прижимают к стенкам костной полости. Рану зашивают наглухо. Иногда к дну костной полости под мышечный лоскут подводят тонкую (диаметром 1-1,5 мм) хлорвиниловую трубку для аспирационного дренирования и введения антисептиков в ближайшем послеоперационном периоде. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой.

При остеомиелите большеберцовой кости доступ при мышечной пластике определяется локализацией гнойного процесса. Для мышечной пластики в верхней и средней третях голени используют т. gastrocnemius, выкраивая лоскут на проксимальной или дистальной ножке. При костной полости в проксимальном эпифизе большеберцовой кости для мышечной пластики используют портняжную мышцу на дистальной ножке.

Производят некрэктомию, секвестрэктомию. Полость обрабатывают растворами антисептиков, рану на голени закрывают салфетками и приступают к формированию мышечного лоскута на передней поверхности средней трети бедра так, чтобы кожный разрез доходил до границы верхней трети голени. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, широкую фасцию бедра по ходу портняжной мышцы, проекционная линия которой проходит от передней верхней ости таза к внутреннему надмыщелку бедра. Мышцу выделяют и пересекают у верхнего края разреза. Максимально отпрепаровывают мышцу в дистальном направлении до верхнего края надколенника.

В подкожной клетчатке корнцангом проделывают тоннель кнутри от надколенника по направлению к костной полости на голени. Проводят корнцанг снизу вверх через тоннель и в обратном направлении низводят отсепарованную мышцу. Широкую фасцию бедра ушивают отдельными швами до низведенной мышцы, кожную рану зашивают наглухо. Костную полость тампонируют мышцей, фиксируя ее к краям надкостницы. Рану зашивают наглухо. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой.

Значительные трудности возникают при пластике костных полостей в нижней трети голени. Для этих целей можно использовать мышечную пластику портняжной мышцей с другого бедра по типу итальянского метода пластики.

При невозможности выполнения мышечной пластики на голени костную полость выполняют гемопломбой или коллагеновой пломбой. При поверхностной локализации процесса, когда невозможно закрыть дефект в кости, прибегают к пластике перемещенным кожно-фасциальным лоскутом.

При локализации процесса на передней поверхности голени и краевом остеомиелите образовавшуюся после удаления секвестра и некрэктомии полость можно закрыть перемещенным кожно-надкостничным лоскутом, прибегая к дополнительным боковым разрезам. Для плотного прижатия лоскута к поверхности кости после зашивания краев раны на лоскут укладывают марлевые тампоны и шелковыми швами, наложенными с боков дефекта, отступив от краев кожного лоскута на 1,5-2 см, прижимают тампонами кожный лоскут, завязывая шелковые швы.

Закрыть дефект, пломбировать костную полость можно перемещенным кожно-фасциальным лоскутом, который выкраивают у края кожного разреза на передневнутренней поверхности голени. Выкраивают языкообразный лоскут или лоскут с закругленной вершиной. Перемещая лоскут, закрывают дефект кожи, укладывают его на обработанную костную полость. Образовавшийся дефект кожи на месте отсепарованного лоскута закрывают с использованием свободной кожной пластики.

Лоскут можно выкроить на другой голени или бедре с учетом размера дефекта кожи (на 1,5—2 см больше). Основание лоскута должно быть обращено кверху или вбок (направление питающих сосудов). Выкраивают и отсепаровывают кожно-фасциальный или кожно-фасциально-мышечный лоскут, мобилизуют и сшивают края разреза. Лоскут укладывают на место дефекта тканей и пришивают отдельными швами края фасции, мышцы к надкостнице, кожу сшивают отдельными швами и конечность фиксируют на 5—6 нед гипсовой повязкой. Швы снимают на 10—12 день, отсекают питающую ножку, закрывают рану швами на донорском участке и на месте имплантированного лоскута. Итальянский метод пластики применяют при небольших дефектах кожи, так как выкраивание лоскута больше 45 см2 на голени и 70 см2 на бедре требует закрытия донорского участка пластическими средствами.

При выполнении пластических операций на голени в тяжелых случаях приходится комбинировать различные виды пластики. Например, одновременно выполняют пластику костной полости мышцей на ножке, закрытие дефекта кожи перемещенным лоскутом на ножке или мостовидным лоскутом. Образовавшийся дефект кожи на донорском участке закрывают свободным кожным трансплантатом. Пластическую операцию при хроническом остеомиелите можно выполнить в несколько этапов: на первом этапе производят секвестрэктомию, некрэктомию, а затем после активной санации костной полости антисептиками, общеукрепляющей, антибактериальной терапии, иммунной терапии, когда стихнут воспалительные явления в кости, выполняют второй этап — пластический.

В современной хирургии хронического остеомиелита мышечная пластика костной полости не является приоритетной, показания к ней ограничены. Так, из 269 больных хроническим остеомиелитом мышечная пластика применена у 29 (Амирасланов и др., 2000).

Некоторые авторы называют мышечный лоскут биологическим дренажем, но методы аспирационно-промывного дренирования обеспечивают более надежное удаление из костной раны детрита, микрофлоры. При этом сохраняется возможность последующего заполнения дефекта кости костным регенератом, а не рубцовой тканью.

Аспирационно-промывное дренирование костной полости после комбинированной некрэктомии позволяет пролонгировать некрэктомию после операции протеолитическими ферментами. Хорошие непосредственные результаты заключаются, прежде всего, в заживлении раны первичным натяжением. Удовлетворительные результаты получены в основном у больных пожилого возраста с огнестрельным остеомиелитом, у них чаще бывает нагноение раны.

Лучшие непосредственные результаты при лечении хронического остеомиелита длинных трубчатых костей получают при использовании аспирационно-промывного дренирования после радикальной некрэктомии (95,2 %). При использовании коллагеновых препаратов получили 90,1 % хороших результатов.

Отдаленные исходы у больных с хорошими и удовлетворительными ближайшими результатами оценивают как хорошие — выздоровление, если не наблюдают рецидивов заболевания. Результаты считают плохими при рецидивах остеомиелита с образованием параоссальной флегмоны, свища или остеомиелитической язвы. При рентгенологическом исследовании обнаруживают секвестры или полости в кости — очаги деструкции.

Хорошие результаты после некрэктомии с пластикой коллагеновой пломбой отмечены у 89,1 %, после аспирационно-промывного дренирования — у 90,5 % больных.

В течение 5 лет у больных, которым проводили радикальную операцию, механическую и физическую (ультразвуковая кавитация) некрэктомию с последующим аспирационно-промывным дренированием и химической пролонгированной некрэктомией, обострение остеомиелитического процесса не превышало 5 %.

Аспирационно-промывное дренирование с пролонгированной химической некрэктомией высокоэффективно, его можно с успехом применять у больных хроническим остеомиелитом. Метод прост, доступен, не требует дополнительных технических средств и приспособлений.

Мышечную пластику на питающей ножке применяют редко (у 8-12 % больных), в основном при поражении бедренной кости. Одной из причин неудачных результатов лечения с использованием мышечной пластики и рецидива является частичный или полный некроз мышечного лоскута и его рубцовое перерождение в отдаленном периоде. Мышечную пластику нецелесообразно применять при костных полостях в большеберцовой кости, костях стопы и нельзя производить рубцово-измененными мышцами после обширной травмы и многочисленных операций у больных со значительным дефектом кожи.

Аспирационно-промывное дренирование применяют чаще, чем другие методы, у больных хроническим посттравматическим и гематогенным остеомиелитом различной локализации. Костную полость после остеонекрсеквестрэктомии и санации дренируют, как правило, двумя перфорированными (в ряде случаев двухпросветными) трубками, которые выводят вне основной раны мягких тканей и желательно через отдельные перфорационные отверстия в кости.

В зависимости от протяженности костного дефекта и инфицированности остеомиелитического очага, а также с учетом изменений окружающих мягких тканей применяют вакуумное дренирование или длительное фракционное промывание послеоперационной костной полости растворами антисептиков и протеолитических ферментов.

При выборе метода пластики костной полости учитывают индивидуальные особенности больного, анатомическое расположение костной полости, ее размер и конфигурацию, состояние окружающих тканей (мышц, кожи), протяженность остеомиелитических изменений и др.

При остеомиелитическом поражении плоских костей, ребер, малоберцовой кости, а также малых трубчатых костей производят резекцию кости в пределах неизмененных тканей.

Если кортикальный секвестр находится в мягких тканях и рентгенологически не обнаружено деструктивных изменений в кости, вмешательство ограничивается иссечением свища и удалением секвестра.

В хирургии хронического остеомиелита порой возникают серьезные трудности с закрытием раневых дефектов мягких тканей. Это бывает чаще при посттравматических, огнестрельных остеомиелитах, когда исходно образовался дефект кожи и мышц, и при длительном существовании гнойного воспаления произошли рубцовые изменения кожи, мышц, фасций. Подобные ситуации наблюдают и при хроническом гематогенном остеомиелите голени, стопы, когда рецидивы болезни и неоднократные повторные операции приводят к грубым Рубцовым перерождениям и образованию дефекта тканей.

Пластическое закрытие небольших раневых дефектов производят за счет местных тканей путем мобилизации краев раны, перемещения кожных, кожно-фасциальных, кожно-фасицально-мышечных лоскутов. При дефиците кожи, когда кость, костную полость удается прикрыть мягкими тканями (мышцы, фасции), используют расщепленные аутодермальные лоскуты, которые укладывают непосредственно на подлежащие ткани или образовавшиеся грануляции. Перенесение аутодермальных расщепленных лоскутов кожи непосредственно на кость бесперспективно — такие лоскуты не приживаются и отторгаются, кость подвергается инфицированию, что приводит к рецидиву остеомиелитического процесса.

Растяжимость перемещаемого мягкотканного лоскута можно повысить путем формирования насечек на коже или дозированного растяжения (дерматотензия).

Возможно перемещение мягкотканных лоскутов на временной питающей ножке (итальянский способ пластики, пластика филатовским стеблем, мостовидная пластика) или с использованием микрососудистых анастомозов. При необходимости для закрытия дефекта используют разные способы перемещения кожи и мягких тканей.

источник