Меню Рубрики

Радикальную операцию при хроническом остеомиелите

Чтобы не допустить необратимых деформационных изменений костной ткани, операция при остеомиелите челюсти или другого участка ОДА (опорно-двигательного аппарата) необходима. Заболевание являет собой гнойно-некротическую деформацию челюстных и любых других костей. Если патологию своевременно не купировать, есть риск образования хронического нагноения и изменение костной структуры.

Хирургические методы против острого остеомиелита может назначить врач, на основе результатов, полученных в ходе диагностических мероприятий. Если своевременно не купировать патологию, развивается некроз и может понадобиться ампутация ноги или руки. Лечение остеомиелита хирургическим путем можно проводить с применением нескольких техник:

  • Секвестрэктомия. Производится удаление отмерших участков кости нижней челюсти, купируется остеоперфорация и извлекается мертвая кожа.
  • Трепанация с секвестрэктомией. Трубчатую кость просверливают с целью улучшения кровообращения и удаляют отмершие участки тканей.
  • Резекция. Костная ткань удаляется до здорового участка.

Выбор методики для вмешательства на ноге зависит от степени поражения.

Показаниями для операции остеомиелита челюсти и в других костях скелета являются:

Такое лечение необходимо, если в мягких тканях больного развился абсцесс.

  • Неэффективность лечения острого течения недуга, применяя аппарат Илизарова и антибактериальной терапии.
  • Абсцесс мягких тканей.
  • Скопление вещества, которое отделяется под надкостницей на ногах.
  • Переход патологии на соседние суставы или кости.

Вернуться к оглавлению

В зависимости от выбранной методики проведения оперативного вмешательства, алгоритм хирургии может варьироваться, но общий алгоритм проведения операции выглядит следующим образом:

  1. Сильными дезинфицирующими средствами производится обработка операционного поля и проходит проверка инструментария.
  2. Вводится анестезия: в зависимости от состояния больного и тяжести поражения, назначается местный или общий наркоз.
  3. Производится первый надрез для иссечения верхних тканей и открытия доступа к пораженному месту.
  4. При внутрикостных деформациях производят вскрытие костной ткани.
  5. Происходит удаление гнойных образований, если они есть.
  6. В костной ткани производят сверления и открытие дна, в котором возник очаг остеомиелита.
  7. Омывают канал специальным антибактериальным средством.
  8. Устанавливают дренаж и ушивают каждый слой отдельно.

Вернуться к оглавлению

После проведения оперативного вмешательства, больному показано восстановления. В зависимости от локализации недуга, пациенту назначаются рекомендации по иммобилизации конечности, если хирургия проводилась на челюсти, больному надевают специальное приспособление, ограничивающее движение. Важным этапом реабилитации является ежедневная обработка прооперированного места и замена повязок. Это мероприятие позволяет предотвратить риск попадания инфекции и развитие осложнений.

Иногда состояние пациента не позволяет провести оперативное вмешательство. В таком случае врач подбирает иную методику терапии. Противопоказаниями к хирургическому лечению являются:

  • общее тяжелое состояние больного;
  • тяжелые патологии верхних дыхательных путей;
  • сахарный диабет;
  • период вынашивания ребенка;
  • тромбоз.

При условии правильно проведенного вмешательства и отсутствии параллельных патологий, после операции человек может жить по-прежнему. Однако, если алгоритм нарушен или больной не соблюдал предписания доктора, есть риск развития таких осложнений:

Анемия у больного – возможное следствие нарушения рекомендация врача.

  • абсцесс мягких тканей и флегмона;
  • непроизвольные переломы;
  • контрактуры;
  • сепсис;
  • анемия;
  • амилоидоз.

Остеомиелит — тяжелая патология, требующая быстрой реакции. При своевременной терапии и соблюдении предписаний доктора заболевание пройдет бесследно. Главное — своевременно обратиться к врачу и следовать его указаниям. Кроме того, важно принимать меры с целью предотвращения недуга и укрепления защитных свойств организма.

источник

Остеомиелит – это гнойное поражение костных структур, при котором изначально поражается костный мозг, а затем другие части кости. Остеомиелит включает в свое понятие остит (воспалительные изменения затрагивают кортикальный слой кости), миелит (вовлечение костного мозга), периостит (воспаление надкостницы, иногда с формированием поднадкостничного абсцесса).

Классифицировать остеомиелит можно:

  1. В зависимости от времени возникновения – первичный и вторичный при котором гнойный процесс переходит на кость с окружающих тканей или при продолжительном обнажении кости в отсутствии надкостницы.
  2. По происхождению – эндогенный (гематогенная инфекция), экзогенный (посттравматический, ятрогенный , огнестрельный).
  3. По течению – острый, подострый, хронический.
  4. По внешним проявлениям – со свищами, без свищей, с остеомиелитической язвой и др.

В практической деятельности гнойного хирурга чаще всего встречается хронический гематогенный и посттравматический остеомиелит. Реже встречается огнестрельный и послеоперационный остеомиелит. Острый гематогенный остеомиелит является проблемой детского возраста (мальчики болеют в три раза чаще девочек), в связи с чем, лечение данного заболевания происходит, в основном, в условиях детского стационара.

Хронический гематогенный остеомиелит – является стадией гнойно-некротичского процесса, которому, как правило, предшествует острая стадия. В 20-30% случаях встречаются первично-хронические формы остеомиелита (абсцесс Бродди, склерозирующий остеомиелит Гарра), которые встречаются у пациентов со сниженном иммунитетом при наличии «дремлющих» очагов инфекции. Типичной локализацией гнойного процесса при хроническом гематогенном остеомиелите являются бедренная и большеберцовая кости.

Посттравматический остеомиелит – хронический остеомиелит после открытых (неогнестрельных) повреждений костей и фактически представляет собой длительно незаживающую рану кости в результате гнойно-некротического осложнения открытого перелома (Никитин Г.Д., 2000).

По данным разных авторов посттравматический остеомиелит чаще всего локализуется на голени и стопе, где образуются наиболее обширные открытые повреждения костных структур.

Посттравматический остеомиелит после открытых переломов может протекать в двух вариантах – с консолидацией зоны перелома и с несросшимся переломом с образованием ложного сустава. В отличие от гематогенного остеомиелита при посттравматическом остеомиелите не происходит образования больших остеомиелитических полостей.

Симптомы различных форм хронического остеомиелита разнообразны и зависят от возраста больного, локализации, распространенности и длительности процесса. Одной из характерных особенностей хронического остеомиелита является его затяжное течение, сменяющееся периодами обострения и ремиссии. В период ремиссии больного, как правило, ничего не беспокоит. Местные изменения могут проявляться образованием свищей, остеомиелитических язв со скудным отделяемым.

В период обострения отделяемое из свищей и язв значительно увеличивается, изменяется его характер. Появляются общие симптомы воспалительной реакции (повышение температуры тела, тахикардия и др.) Период обострения нередко сопровождается развитием параоссальных флегмон, при которых могут отсутствовать характерные местные признаки гнойного воспаления. В некоторых случаях в воспалительный процесс могут вовлекаться крупные суставы. При этом появляются симптомы гнойных артритов.

Основным методом диагностики остеомиелита является рентгенологическое исследование. Обязательным является выполнение рентгенографии пораженного сегмента в нескольких проекциях. Однако для оценки распространенности деструктивного процесса в мягких тканях, возможности данного метода сильно ограничены. Для полной характеристики патологического процесса данных обычной рентгенографии, как правило, не достаточно. В большинстве случаев при исследовании крупных суставов и костей необходима компьютерная томография и МРТ, позволяющие выявить или уточнить распространенность деструктивных изменений и секвестров.

Радиоизотопная сцинтиграфия применяется для раннего выявления заболевания, позволяет установить приблизительные размеры и локализацию очага.

Для выявления гнойных затеков и параоссальных флегмон необходимо выполнение УЗИ исследования, позволяющего оценить объем и протяженность гнойно-некротического очага мягких тканей.

При наличии свищей обязательным является фистулография. Этот метод позволяет уточнить распространенность свищевых ходов в мягких тканях, костных структурах и объем патологической полости для адекватного выбора оперативного доступа.

Бактериологическое исследование служит для оценки качественного и количественного микробного состава гнойного очага.

Хирургическое лечение хронического остеомиелита делится на два этапа: первый – санация гнойно-некротического очага; второй – восстановительных операций на костях и мягких тканях.

Санирующие операции подразделяются на:

  • краевая резекция пораженного участка,
  • концевая резекция фрагментов длинной кости
  • сегментарная резекция пораженного участка
  • ампутация или экзартикуляция сегмента, содержащего пораженную остеомиелитом кость.
  • Фистулсеквестрэктомия – иссечение свищевых ходов вместе с костными секвестрами
  • Секвестрнекрэктомия – удаление секвестров из секвестральной коробки после остеотрепанации
  • Фистулсеквестрнекрэктомия – удаление некрозов, секвестров, грануляций, рубцов и свищей в пределах здоровых тканей
  • Трепанация длинной трубчатой кости с секвестрнекрэктомией
  • Костно-пластическая трепанация с секвестрнекрэктомией и восстановлением костно-мозгового канала

После операций на костях часто образуются обширные дефекты тканей, требующие восстановительных операций, которые включают:

  1. Различные виды кожной пластики мягких тканей
  2. Пломбировка остаточной костной полости биопломбами
  3. Пластика костной полости тканями имеющими кровоснабжение. Чаще всего для пластики костных полостей используют мышечную пластику. При невозможности выполнения миопластики применяют пластику тканями на микрососудистых анастомозах.
  4. Замещение сегментарного дефекта длинной кости
  • кожно-костным лоскутом на микрососудистых анастомозах
  • методом внеочагового остеосинтеза (метод Илизарова): компрессионный остеосинтез, компрессионно-дистракционый остеосинтез, компрессионно-дистракционный остеосинтез с остеотомией

В некоторых случая, когда санирующие гнойный очаг, операции неэффективны, а сам гнойный очаг является источником сепсиса, когда отсутствует перспектива сохранения конечности необходимо прибегать к ампутации конечности. Так же ампутация конечности показана при малигнизации остеомиелитических язв.

В заключение стоит отметить, что проблема хронического посттравматического и гематогенного остеомиелита является сложной и до конца не решенной проблемой гнойной хирургии. Лечение должно быть комплексным, включающим консервативную терапию, активную хирургическую тактику, с радикальным удалением очага осте омиелита с последующим восстановительным этапом, состоящим из различных видов кожно-пластических операций и остеосинтеза.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Остеомиелит — гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости и костном мозге, а также в окружающих их мягких тканях, вызываемый пиогенными бактериями или микобактериями.

Название протокола — Хронический остеомиелит
Код протокола:

Коды по МКБ-10:
М86 Остеомиелит;
М86.0 Острый гематогенный остеомиелит;
М86.1 Другие формы острого остеомиелита;
М86.2 Подострый остеомиелит;
М86.3 Хронический многоочаговый остеомиелит;
М86.4 Хронический остеомиелит с дренированным синусом;
М86.5 Другие хронические гематогенные остеомиелиты;
М86.6 Другой хронический остеомиелит;
М86.8 Другой остеомиелит (абсцесс Броди);
М86.9 Остеомиелит неуточненный

Сокращения, используемые в протоколе:
ЗППП – заболевания, передающиеся половым путем
ИФА — иммуноферментный анализ
КТ – компьютерно-томографическое исследование
МРТ – магнитно-резонансная томография
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
ОГО острый гематогенный остеомиелит
ПТО – посттравматический остеомиелит
ПХО – первичная хирургическая обработка
РИСГ — радиоизотопная сцинтиграфия
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СРБ — С –реактивный белок
УЗДГ – ультразвуковая доплерография
УЗИ – ультразвуковое исследование
УФО – ультрафиолетовое облучение
ХГО – хронический гематогенный остеомиелит
ХО – хронический остеомиелит
ХОГО – хирургическая обработка гнойного очага

Дата разработки протокола: 2013 год.
Категория пациентов: больные с острым и хроническим остеомиелитом, гематогенный остеомиелит.
Пользователи протокола: травматологи, ортопеды, хирурги стационаров и поликлиник, врачи общей практики.

Клиническая классификация остеомиелита

По течению:
— острый остеомиелит;
— хронический остеомиелит.

По механизму возникновения:
— эндогенный (Гематогенный остеомиелит);
— экзогенный (посттравматический, постоперационный, огнестрельный);
— контактно-компрессионный остеомиелит (нейрогенного характера).

По клинической стадии:
— острый остеомиелит (2-3 недели);
— подострый остеомиелит (3-4 недели);
— хронический остеомиелит (свыше 4-х недель).

Атипичные формы (первично-хронический остеомиелит):
— абсцесс Броди;
— склерозирующий остеомиелит Гарре;
— альбуминозный остеомиелит Оллье.

Осложнения остеомиелита:
а) местные:
-патологические переломы;
— дефект костей;
-деформация костей;
— ложный сустав;
-анкилоз;
-малигнизация стенок свища;
-флегмона;
-гнойные артриты;
-остеомиелитические язвы;
б) общие:
-сепсис;
-амилоидоз почек;
-дистрофические изменения внутренних органов.

По характеру прогрессирования дест­руктивного процесса выделяют:
— текущий остеомиелит (как продолжение острого) с не закрывающимся свищом, полостями распада, секвестрами, интоксикацией. Поддерживается постоянная активность процесса. Но, поскольку отток гноя не нарушен, обострений, как таковых, не происходит;
— рецидивирующий остеомиелит с частыми (ремиссия менее 6 месяцев) и продолжительными (более 2-х месяцев) обострениями;
— рецидивирующий остеомиелит с обострениями средней частоты (ремиссия от 6 месяцев до 1 года) и продолжительности (от 1 до 2-х месяцев);
— рецидивирующий остеомиелит с редкими (ремиссия от 1 до 3-х лет) и непродолжительными (менее 1 месяца) обострениями. В отличие от первых двух клинических форм даже в период обострения свищи открываются не всегда, клиническая картина обострения стерта;
— остеомиелит в периоде клинического излечения (затихший остеомиелит) с отсутствием клинических, рентгенологических и лабораторных признаков активности процесса свыше 3-х лет.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень обязательных диагностических мероприятий до плановой госпитализации:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Микрореакция
4. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинина, мочевины, общего белка, глюкозы, билирубина)
5. Бактериологическое исследование отделяемого из свища, с установкой чувствительности к антибиотикам
6. Рентгенография пораженного сегмента
7. ЭКГ
8. HbsAg, Anti-HCV
9. Анализ крови на ВИЧ

Перечень дополнительных диагностических мероприятий до плановой госпитализации:
1. Фистулография при наличии свища

Перечень основных диагностических мероприятий в стационаре до/после оперативных вмешательств:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Группа крови, резус- фактор
4. Развернутая коагулограмма
5. Биохимический анализ крови (белковые фракции, креатинин, АЛТ, АСТ, сахар крови)
6. Бактериологическое исследование отделяемого из свища, ран и синовиальной жидкости с определением чувствительности к антибиотикам
7. Рентгенография, фистулография

Перечень дополнительных диагностических мероприятий в стационаре до/после оперативных вмешательств:
1. КТ, МРТ, контрастная КТ (по показаниям)
2. Тропонины, BNP (по показаниям)
3. Д-димер, гомоцистеин (по показаниям)
4. Иммунограмма (по показаниям)
5. Цитокиновый профиль (интерлейкин-6,8, ФНО-α) (по показаниям)
6. Маркеры сепсиса (прокальцитонин) (по показаниям)
7. Кровь на стерильность (по показаниям)
8. Кровь на мочевую кислоту (по показаниям)
9. Содержание С-реактивного белка (С-РБ), ревматоидного фактора
10. ИФА на ЗППП (хламидии, трихомонады)

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
Жалобы: повышение температуры тела, ноющая (пульсирующая, распирающая) боль в области поражения, нарушение функций конечностей, наличие свищевых ран
В анамнезе: наличие острого, гематогенного или травматического остеомиелита.

Физикальное обследование:
— один или несколько длительно незаживающих свищей с гнойным отделяемым;
— костная деформация;
— наличие старых рубцов в области пораженного сегмента;
— гиперемию кожи, повышение местной температуры;
— отек в области поражения;
— при обострении – боль усиливается, повышается температура тела, развивается гиперемия вокруг очага.

Лабораторные исследования: В анализе крови определяется лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.

Инструментальные исследования:
1. На рентгенограмме пораженного сегмента определяются изменения, ти­пичные для остеомиелита: смазанность кости, радиарная исчерченность, разволокнение костных перекладин, бахромчатый периостит, образование полости с секвестрами. Костномозговой канал на рентгенограммах сужен (или не выявляется), вздут.
2. Рентгенографические данные при остром гематогенном остеомиелите определяются поэтапно через 2 недели после начала заболевания:
— сначала наблюдается отслойка надкостницы с признаками периостита;
— затем появляются зоны разрежения костной ткани в области метафиза;
— через 2-4 месяца обнаруживаются секвестры и секвестральные полости.
3. При фистулографии с рентгеноконтрастным веществом определяется: заполнение костных полостей и окружающих мягких тканей контрастом.
4. Применение ультразвукового исследования позволяет выявить распространение воспалительного процесса в мягких тканях, диагностировать параоссальные гнойники и секвестры.
5. Ангиографию используют для выявления аваскулярных фрагментов кости и подозрении на флеботромбоз при проведении дифференциальной диагностики.
6. Бактериологическое исследование служит для качественной оценки микробного состава воспаления. В большинстве случаев ХО высевается золотистый стафилококк, протей, синегнойная палочка, энтеробактерии, реже анаэробы.

В клиническом течении ХО выделяют 3 фазы:
1. окончательный переход в хроническое воспаление;
2. ремиссия;
3. рецидив воспаления.
Переход остеомиелита в хроническую стадию характеризуется улучшением состояния и сопровождается заметными переменами в области остеомиелитического очага. Образуются секвестры – основной клинический признак перехода в ХО.
Выделяют следующие основные виды секвестров:
— Кортикальный (корковый) – некроз тонкой костной пластинки под надкостницей;
— Центральный (внутренний) – некроз эндостальной поверхности кости;
— Проникающий некроз всей толщи компактного слоя на ограниченном по окружности участке кости;
— Тотальный некроз трубчатой кости по всей окружности на значительном протяжении;
— Циркулярный (венечный) – некроз диафиза по всей окружности на небольшом протяжении;
— Губчатый – некроз спонгиозной ткани длинных трубчатых или плоских костей.
Обострение остеомиелита нередко связано с закрытием свищей и клинически напоминает острый остеомиелит с менее частым воспалением мягких тканей и менее выраженной интоксикацией.
Рецидивом следует считать утяжеление основных симптомов, а также появление типичных осложнений, таких как абсцесс, флегмона мягких тканей,артрит.

Показания для консультации специалистов:
— Терапевт, онколог, фтизиоостеолог, эндокринолог при наличии показаний.

Дифференциальный диагноз проводится между гематогенным и посттравматическим остеомиелитом (таблица 1).

Гематогенный остеомиелит Посттравматический остеомиелит
Признак Дети, подростки Преимущественно взрослые люди
Способ инфицирования Эндогенно-гематогенный Экзогенный
Этиология Гематогенная инфекция Перелом+инфекция
Преобладающий возбудитель Стафилококк Стафилококк, стрептококк, энтерококк, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и т.д, микст инфекция
Реактивное состояние Гиперергия Нормергия (Гиперергия при обострении)
Морфология Остеомиелит первичный Гнойный остит вторичный
Секвестры Появляются в течение процесса — истинные Маркированные, вероятные еще с начала – псевдосеквестры; дополнительно появляются и истинные
Перелом Редкое осложнение Существует как основное заболевание
Образование новой кости Периостальное образование кости Периостальное образование кости+ костная мозоль
Эволюция При лечении возможно обратное развитие Проходит весь цикл
Инфицирование сустава Частое Только при внутрисуставных переломах, иначе редкое
Сепсис Часто Редко
Излечение Путем восстановления Путем консолидирования перелома

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения:
-ликвидация очага хронического воспаления кости и замещение образовавшегося дефекта в кости и мягких тканях;
— достижение стойкой ремиссии.

Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
— режим в зависимости от тяжести состояния – 1, 2, 3;
— диета – 11, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.

Медикаментозное лечение:
Является многокомпонентным и включает:
— коррекцию анемии и гипопротеинемии (эритроцитарная масса, плазма, альбумин);
— поддержание объема циркулирующей крови и улучшение периферического кровообращения (инфузии декстранов);
— коррекцию электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния (растворы электролитов, натрия гидрокарбонат);
— детоксикационную терапию: коллоидные растворы (декстран) и кристаллоидные растворы (натрия хлорид и т.д.) – применяют в нетяжелых случаях. При тяжелом течении применяются также методы экстракорпоральной детоксикации – гемосорбция, плазмаферез, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови;
— иммунокоригирующую терапию;
— антибактериальную и противогрибковую терапию. Длительность лечения антибиотиками в зависимости от тяжести процесса может составлять 1—2 месяца, т.к. часто возникает необходимость в проведении 2—3 и более курсов антибиотикотерапии без перерыва.
При проведении антибактериальной терапии базовым препаратом начальной терапии являются линкомицин, гентамицин. В дальнейшем при определении характера возбудителя и его чувствительности к антибактериальному препарату проводится коррекция терапии.
Первый курс назначают парентерально в максимальной терапевтической дозировке в течение 10—14 дней. Курс лечения при необходимости может быть продлен до 3—4 недель. Для местного лечения можно назначать антибиотики, не применяющиеся в системной антибиотикотерапии, а также специфические бактериофаги и растворы антисептиков (октенилин, октенилин-гель, хлорофиллипт, 1% раствор диоксидина, эфматол, гентоксан и др.).
При грибковой этиологии проводят соответствующую терапию противогрибковыми препаратами.
Вторичная иммунная недостаточность, определяющаяся дисфункцией в одном или нескольких звеньях иммунной системы, является показанием для проведения иммунокоррекции.
нормализацию реологических свойств крови (антикоагулянты прямого и непрямого действия);
— симптоматическую терапию:
— обезболивающие средства(наркотические и ненаркотические анальгетики): кетопрофен, трамадол, промедол;
— нестероидные противовоспалительные препараты;
— при нарушениях сердечной деятельности – применяют сердечные гликозиды, гипотензивные препараты и т.д.
— энтеральное и парентеральное питание.

Основные лекарственные средства:
— антибактериальные препараты широкого спектра действия
— противогрибковые препараты
— антикоагулянты прямого и непрямого действия
— иммуностимулирующие препараты
— нестероидные противоспалительные препараты
— ненаркотические анальгетики
— наркотические анальгетики
— препараты для проведения инфузионной терапии

Дополнительные лекарственные средства
— препараты крови
— вазолилятаторы
— венотоники
— ингибиторы протеолиза
— витаминотерапия

Другие виды лечения:
— гемосорбция, плазмоферез, УФО крови;
— местное лечение с применением антисептических растворов, мазей и гелей (левомеколь, повидон –йод, метилурациловая мазь, октенилин раствор и гель, салициловая мазь 40% хлоргексидин 0,05%,);
— ультразвуковая кавитация антисептиками.

Хирургическое вмешательство:
Показаниями к радикальному хирургическому вмешательству при остеомиелитах являются:
— наличие секвестра;
— наличие остеомиелитической костной полости;
— наличие свища или язвы;
— повторяющиеся рецидивы заболевания с болевым синдромом и нарушением функций опорно-двигательного аппарата;
— обнаружение изменений в паренхиматозных органах, вследствие остеомиелита;
— локальная малигнизация тканей.

Радикальные операции при остеомиелитах:
1. Краевая резекция пораженного участка кости
2. Концевая резекция фрагментов длинной кости при осложненных переломах.
3. Сегментарная резекция пораженного участка длинной кости.
4. Экзартикуляция или ампутация сегмента содержащего пораженную остеомиелитом кость.

Условно-радикальные операции при остеомиелитах :
1. Фистулосеквестрэктомия – иссечение свищевых ходов вместе с расположенными в них и мягких тканях костными секвестрами
2. Секвестрнекрэктомия – удаление секвестров из секвестральной коробки после трепанации кости или резекция костной полости по типу ладьевидного уплощения.
3. Фистулосеквестрнекрэктомия (расширенная некрэктомия) – операция на костях и мягких тканях предусматривающая удаление некрозов, секвестров, грануляций, рубцов и свищей в пределах здоровых тканей
4. Трепанация длинной трубчатой кости с секвестрнекрэктомией производится для доступа к секвестральной коробке в костномозговом канале с восстановлением проходимости последнего.
5. Резекция остеомиелитического очага с последующим би- локальным ЧКДО с целью замещения дефекта кости.

Восстановительные операции после операций на костях
После операций на костях нередко образуются большие дефекты тканей, которые требуют выполнения восстановительных операций для их замещения. Эти вмешательства можно квалифицировать следующим образом:
1. Пластика мягких тканей:
— пластика местными тканями (перемещенным лоскутом);
— аутодермопластика (АДП);
— лоскутная пластика васкуляризованными тканями (пересадка комплексов тканей на микрососудистых анастомозах, итальянская пластика);
— комбинированные методы.
2. Пломбировка остаточной полости (т.е. применение материала, не имеющих самостоятельного кровоснабжения):
— сиспользованием различных препаратов (коллопан, церабоне, коллотамп и т.д.).
3. Пластика костной полости тканями, имеющих кровоснабжение
— наиболее распространенным методом пластики костных полостей является миопластика. Замещение костных дефектов с помощью мышцы имеет ряд преимуществ. Хорошо кровоснабжаемый мышечный лоскут имеет заместительную, гемостатическую, дренажную и восстанавливающую функцию, и таким образом является наиболее устойчивым к инфекции в остеомиелитическом очаге.
4. Замещение сегментарного дефекта длинной кости
— методом Илизарова, комбинированные спице-стержневые аппараты внешней фиксации (внеочаговый остеосинтез).

Профилактические мероприятия:
Профилактика заключается в соблюдении принципов патогенетической терапии острого остеомиелита, чему способствуют ранняя диагностика, своевременная госпитализация, оказание хирургической помощи в полном объеме, назначение рациональной терапии.
Возможность образования секвестров в хронической стадии заболевания снижается при проведении 2-3 курсов активной терапии с включением антибиотиков костно-тропного действия, антистафилококковой плазмы и последующей иммунизациии стафилококковым анатоксином и аутовакциной, средств, стимулирующих функции ретикуло-эндотелиальной системы,исключение агрессивных факторов воздействия на организм (переохлаждение, перегревание, травматизация).
Для исключения обострений хронического остеомиелита необходимо избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, чрезмерная физическая нагрузка, холодовой и тепловые факторы и др.)

14.6. Дальнейшее ведение:
Все больные остеомиелитом подлежат диспансерному наблюдению
Цель диспансерного наблюдения данного контингента больных заключается в :
— своевременном распознавании начавшегося обострения заболевания и коррекции терапии;
— оценке результатов лечения;
— проведении, при необходимости, на амбулаторном этапе профилактических курсов антибактериальной терапии в течение года (осеннее – весенний период) от момента купирования гнойно-воспалительного процесса.
Посещение травматолога не реже 2 раз в год.

Реабилитация

ЛФК. С первых дней после операции показано активное ведение больных:
— повороты в постели;
— дыхательные упражнения (статического и динами­ческого характера);
— приподнимание туловища с поддержкой за балканскую раму или трапецию, подвешенную над постелью.

Физические методы лечения направлены на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне операции. Применяют:
— ультрафиолетовое облучение;
— магнитотерапию.
Курс лечения составляет 5-10 процедур.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Критериями выздоровления при хроническом остеомиелите являются:
— стойкое заживление раны (отсутствие свищей);
— восстановление анатомической целостности кости, определяемое при рентгенологическом обследовании (отсутствие секвестров);
— восстановление статико-динамических функций конечностей;
— отсутствие обострений хронического остеомиелита в течение 5 лет.

Альбумин человека (Albumin human)
Гентамицин (Gentamicin)
Декстран (Dextran)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Линкомицин (Lincomycin)
Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Плазма свежезамороженная
Трамадол (Tramadol)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Эритроцитарная масса
(N02) Анальгетики
(C02) Антигипертензивные препараты
(B01A) Антикоагулянты
(A11) Витамины
(L03) Иммуноcтимуляторы
(B02AB) Ингибиторы протеиназ плазмы
(M01A) Нестероидные противовоспалительные препараты
(B05A) Препараты крови
(J02) Противогрибковые препараты для системного применения
(J01) Противомикробные препараты для системного применения
(B05BA) Растворы для парентерального питания
(B05BB) Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс
(C01A) Сердечные гликозиды

Показания для госпитализации
Экстренные:
— Острый остеомиелит, острый гематогенный остеомиелит, обострение хронического остеомиелита
— Патологические переломы

Плановые:
— Ложный сустав при остеомиелите.
— Дефекты костей, осложненные остеомиелитом.
— Длительно функционирующий свищ при хроническом остеомиелите.

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. 1. Горюнов С.В., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А. 2004г. «Гнойная хирургия. Атлас» 2. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и др. 2000г. «Хирургическое лечение остеомиелита» 3. Стоян Попкиров «Гнойно- септическая хирургия», София 1974г. 4. Акжигитов Г.Н., Галеев М.А. и др. «Остеомиелит» М,1986. 5. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и др. «Костная и мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов». С-Пб, 2002. 6. Гринев М.В., «Остеомиелит», М,1977г. 7. Н.В.Корнилов,Э.Г.Грязнухин Травматология и ортопедия: Руководство для врачей. Том 4, 2004г. 8. Каплан А.В., Махсон Н.Е., Мельникова В.М. «Гнойная травматология костей и суставов». Москва, 1985 9. Каплунов О.А. «Чрескостный остеосинтез по Илизарову в травматологии ортопедии». Москва, 2002 10. Бялик И.Ф., Звездина М.В., Клюквин Ю.И. «Диагностика и лечение тяжелой общей гнойной инфекции опорно-двигательного аппарата». М., 1998

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Балгазаров С.С. – зав. отделением травматологии №4 НИИТО, к.м.н.
Дырив О.В. – зав. отделением реабилитации НИИТО
Баймагамбетов Ш.А. – зам. директора НИИТО по клинической работе, д.м.н.
Рустемова А.Ш. – зав. отделом инновационных технологий, д.м.н.

Рецензенты:
Рахимов С.К. – профессор кафедры травматологии и ортопедии АО «Медицинский университет Астана», д.м.н., профессор

Конфликт интересов отсутствует

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

источник

Применение антибиотиков значительно улучшило исходы консервативного лечения острого остеомиелита и уменьшило потребность в операциях.

При остром остеомиелите проводят консервативные и оперативные мероприятия. Из консервативных методов на первом месте находятся антибактериальная терапия и создание покоя для конечности (иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты или вытяжения).

Из антибиотиков используют линкомицин, цефалоспорины, фторхинолоны, что обычно приводит к резкому улучшению состояния больного, понижению температуры, уменьшению интоксикации и быстрому выздоровлению. Если лечение антибиотиками начато рано, воспалительный процесс в костном мозге удается ликвидировать; нарушенная при воспалении структура кости постепенно восстанавливается.

При скоплении гноя под надкостницей производят пункцию и удаляют гной. Бактериологическое исследование гноя позволяет провести коррекцию антибиотикотерапии. Непосредственно в костный очаге помощью иглы капельно вводят линкомицин, полусинтетические пенициллины на 300-500 мл 0,25 % раствора новокаина.

Операция показана при запущенных процессах с развитием флегмоны и при неэффективности консервативного лечения. При лечении острого остеомиелита применяют вскрытие параоссальных флегмон, субпериостальных абсцессов, остеоперфорации, закрытые микроостеоперфорации.

Параоссальные флегмоны, субпериостальные абсцессы вскрывают по общим правилам с учетом локализации процесса, анатомических особенностей органа, фасциально-клетчаточных пространств.

Показаниями к декомпрессионной остеоперфорации при остром гематогенном остеомиелите служат отсутствие заметного улучшения при консервативном лечении в течение 48—72 ч; нарастание отека мягких тканей, присоединение и прогрессирование артрита, усиление локальной болезненности. Операцию выполняют под общим обезболиванием, местной инфильтрационной или внутривенной анестезией. Раствор анестетика вводят в комбинации с антибиотиками.

Разрез производят в месте наибольшей болезненности или в области инфильтрата. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, по межмышечному фасциальному промежутку или через мышцу, расслаивая ее волокна, проникают до кости. Электродрелью делают несколько отверстий диаметром 2-3 мм на расстоянии 1,5-2 см друг от друга. Перфорировать кость можно костным трепаном, толстой костной иглой с мандреном, шилом. Удобна игла Кассирского для пункции костей. Полученный пунктат направляют на бактериологическое исследование, костномозговой канал промывают раствором антисептика. В перфорационные отверстия можно вставить тонкие дренажные трубки для введения антисептиков.

При воспалительной инфильтрации тканей или параоссальной субпериостальной флегмоне рану оставляют открытой, вводят тампоны, смоченные растворами протеолитических ферментов. Если операция произведена в ранние сроки, когда воспалительный процесс не распространился за пределы костномозгового канала, то к месту остеоперфорационных отверстий подводят дренажную трубку и рану ушивают до места выхода дренажа.

Читайте также:  Острые гематогенные остеомиелиты у детей

В начальном периоде острого гематогенного остеомиелита у детей декомпрессии костномозгового канала можно достигнуть при помощи закрытой микроостеоперфорации с использованием костных игл с мандреном и рукояткой. Можно применять иглы с резьбой. Иглы должны иметь несколько боковых отверстий. Хорошая фиксация иглы в кости достигается ее проведением через костномозговой канал к противоположной кортикальной пластинке и фиксацией конца иглы в ней. Вводят несколько таких игл в местах наибольшей болезненности кости.

Хороший результат получают и тогда, когда иглы вводят в костномозговой канал вне очага воспаления костного мозга, что можно объяснить созданием декомпрессии, предупреждающей некроз костного мозга. Через введенные иглы берут кровь или гной для бактериологического исследования, а в послеоперационном периоде в костномозговой канал вводят антисептики с учетом чувствительности микробной флоры.

Эффективна активная аспирация гнойного отделяемого из костномозговой полости. Через дренажные трубки можно проводить и длительное капельное промывание гнойной полости раствором антисептиков (хлоргексидина, диоксидина, фурагина калия). Местную антибактериальную терапию сочетают с общей антибиотикотерапией, которую корригируют по антибиотикограмме.

Нельзя сводить лечение хронического остеомиелита к секвестрэктомии и пластике костной полости. Нельзя забывать, что хронический остеомиелит — это один из видов гнойной хирургической инфекции со сложными взаимодействиями макроорганизма с патогенной микрофлорой. Локальные гнойно-некротические процессы в кости происходят на фоне общих изменений с проявлениями гнойного воспаления и интоксикации, угнетением иммунобиологических защитных сил и др.

Патогенетически обоснованное лечение хронического остеомиелита должно обеспечить ликвидацию очага гнойно-деструктивного процесса в костной ткани. Для достижения этой цели необходимо сочетание радикального хирургического вмешательства с рациональной, целенаправленной антимикробной и иммунной терапией.

Показания
к радикальному хирургическому вмешательству при хроническом остеомиелите: секвестр, остеомиелитическая костная полость, свищ, язва; повторяющиеся рецидивы заболевания с болевым синдромом и нарушением функции опорно-двигательного аппарата; патологические изменения в паренхиматозных органах, вызванные хронической гнойной интоксикацией, малигнизация тканей и др.

При определении показаний к хирургическому лечению больных хроническим остеомиелитом необходимо выбрать оптимальный вариант санации остеомиелитического очага и метод пластического замещения дефекта кости и мягких тканей; определить отношение к металлоконструкции при травматическом остеомиелите, наметить мероприятия по предупреждению послеоперационных осложнений.

Противопоказаниями
к радикальному оперативному лечению хронического остеомиелита служат преимущественно декомпенсация функции почек, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. До настоящего времени радикальная операция остается одним из основных лечебных мероприятий при хроническом остеомиелите. Только выполнив радикальное хирургическое вмешательство, можно рассчитывать на излечение или длительную ремиссию.

Лечение травматического остеомиелита осуществляется так же, как и гематогенного. В большинстве случаев показано хирургическое вмешательство, при котором удаляют секвестры, некротизированные костные осколки, гнойные грануляции, иссекают свищи. Поспешное удаление металлических конструкций при осложнении перелома остеомиелитом не всегда приводит к улучшению состояния больного, а иногда даже вызывает ухудшение. Удаление металлоконструкции необходимо тогда, когда она не обеспечивает иммобилизации (при интрамедуллярном остеосинтезе) или кость поражается на большом протяжении по ходу конструкции.

Изучение ближайших и отдаленных результатов подтверждает преимущества радикального хирургического пособия перед консервативным лечением остеомиелита, так как никакая антимикробная терапия даже с применением новейших и эффективных антибиотиков не способна ликвидировать гнойный очаг в кости, пока в ней остаются лишенные кровоснабжения инфицированные секвестры и полости с гнойным детритом. Антибиотикотерапия в лучшем случае может привести к стиханию перифокального воспаления, т.е. к очередной нестойкой и обычно непродолжительной ремиссии.

Хирургическое лечение хронического остеомиелита предусматривает:
• подготовку к операции;
• адекватный хирургический доступ;
• некрэктомию с использованием механических, химических и физических средств;
• адекватную интраоперационную санацию костной полости и мягких тканей;
• заполнение костного дефекта, пролонгированную санацию костной полости в послеоперационном периоде;
• пластическое закрытие дефекта мягких тканей;
• целенаправленную антибактериальную терапию после операции.

Целью предоперационной подготовки больных хроническим остеомиелитом является предупреждение возможных осложнений во время и после операции. Она рассчитана на 11-12 дней и включает воздействие на местный очаг инфекции, активацию специфической и неспецифической иммунной реактивности организма, инфузионную терапию, физиотерапевтическое лечение.

Предоперационная подготовка больных хроническим остеомиелитом включает ряд лечебных мероприятий, направленных на уменьшение воспалительных изменений в зоне остеомиелитического поражения (промывание свища, полостей антисептическими растворами, протеолитическими ферментами, физиотерапия и др.), на санацию кожных покровов в области предстоящего операционного поля, на активацию иммунных реакций организма специфическими и неспецифическими методами, на санацию обнаруженных других гнойных очагов и дезинтоксикацию организма, на улучшение функционирования жизненно важных органов и систем.

Санацию гнойных очагов при хроническом остеомиелите (свищи, гнойные затеки, внутрикостные полости) проводят в комплексе предоперационной подготовки. Свищи промывают растворами протеолитических ферментов, химических антисептиков (хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин и др.). Общая антибактериальная терапия (использование антибиотиков) не имеет оснований, так как выраженные склеротические изменения в кости, рубцовые изменения мягких тканей ограничивают проникновение антибиотиков в гнойные очаги. Использование растворов протеолитических ферментов для промывания свищей, костной полости при подготовке больных к операции имеет особое значение.

Лизируя некротизированные ткани, гной, фибрин, ферменты способствуют санации гнойных очагов, эффективность санации повышает последующее промывание свищей растворами антисептиков. Промывание гнойных свищей проводят в течение нескольких дней (до 1 нед и более), пока промывная жидкость не становится прозрачной. Бактериальная обсемененность внутри-костного очага более чем в половине случаев превышает 10 6 бактерий в 1 г ткани или 1 мл экссудата. Санация гнойных очагов до операции с помощью средств биологической и химической антисептики позволяет уменьшить бактериальную обсемененность до 1 х 10 2 — 1 х 10 3 , что ниже критического уровня (1 х 10 5 ).

Объем оперативного вмешательства и успех хирургического лечения больных хроническим остеомиелитом во многом зависят от результатов предоперационного обследования. Оно включает в себя рентгенографию и КТ; фистулографию, которую производят всем больным со свищевой формой остеомиелита (предварительное промывание свищей растворами антисептиков и протеолитических ферментов помогает повысить информативность исследования); сканирование скелета с применением стронция ( 85 Sr) и пирофосфата, меченного технецием ( 99м Тс). Таким образом можно определить активность воспаления в кости, а также выявить другие остеомиелитическое очаги при множественной локализации процесса. КТ в сочетании с фистулографией дает объективную информацию о состоянии кости и прилежащих мягких тканей, позволяет выбрать оптимальный оперативный доступ и определить объем предполагаемой операции.

Радикальная операция у больных хроническим остеомиелитом из-за длительного, часто рецидивирующего заболевания, повторных операций, значительной распространенности патологического процесса в костях и окружающих мягких тканях и трудностей гемостаза сопровождается значительной кровопотерей. Это вызывает необходимость гемотрансфузии во время операции и в послеоперационном периоде. Гомологичная кровь, оказывая хорошее заместительное, гемостатическое действие, имеет ряд существенных недостатков, которые в значительной мере повышают риск операции. Накопленный опыт аутогемотрансфузии при различных оперативных вмешательствах в торакальной, абдоминальной, челюстно-лицевой, ортопедической, нейрохирургической и урологической практике убеждает в преимуществах данного метода возмещения операционной кровопотери по сравнению с использованием для этой цели гомологичной крови.

Изменения в различных звеньях системы гомеостаза (гиповолемия, диспротеинемия, гемоконцентрация, вторичный иммунодефицит и др.) у больных хроническим гематогенным остеомиелитом не являются препятствием к гемоэксфузии при условии применения в предоперационном периоде современных методов инфузионной терапии, детоксикации и иммунокоррекции.

Показания к аутогемотрансфузии для восполнения операционной кровопотери: предполагаемая кровопотеря более 10 % ОЦК; осложненный гемотрансфузионный анамнез, наличие многократных операций с переливанием донорской крови в анамнезе; обнаружение антител к антигенам гомологичной крови.

Преимущества аутогемотрансфузии перед гомогемотрансфузией: более быстрое восстановление показателей эритрона в послеоперационном периоде, более щадящее действие на функцию почек, выраженное стимулирующее влияние на иммунную систему.

Если невозможно возмещение операционной кровопотери только аутокровью, целесообразно и эффективно сочетанное применение ауто- и гомокрови в комплексной инфузионной программе.

источник

Оперативный метод лечения хронического остеомиелита: некрэктомия, некрсеквестрэктомия, радикальное иссечение очага воспаления с последующей костной пластикой по Иллизарову.

Главнейшим звеном комплексного лечения хронического остеомиелита является радикальная операция — некрэктомия, которую часто называют ещё секвестрэктомией (рис. 139, см. цв. вкл.). Цель операции — ликвидация хронического гнойного очага в кости и окружающих мягких тканях. При радикальной некрэктомии удаляют секвестры, вскрывают и ликвидируют все остеомиелитические полости с их внутренними стенками, грануляции и детрит, иссекают все гнойные свищи.

Следующий важный этап радикальных операций — санация и пластика костной полости. В настоящее время применяют пластику мышечным лоскутом на кровоснабжаемой ножке, костную пластику (с исполь- зованием аутогенной и консервированной костной ткани), хондропластику (с использованием консервированного хряща), реже осуществляют кожную пластику (рис. 140).

Используют различные биополимерные материалы: коллагеновую губку, импрегнированную антибиотиками, клеевые композиции с раз- личными ингредиентами и биополимерные пломбы, содержащие антисептики. Все эти материалы содержат в своём составе препараты, активирующие регенерацию костной ткани.

Санацию костных полостей после некрэктомии проводят методом активного длительного промывного дренирования и методом вакуумирования (рис. 141). Нередко их используют одновременно: через приво- дящий дренаж промывают костную полость, отводящий дренаж присоединяют к отсосу. Для промывной санации, которая проводится в течение 7-15 сут, используют различные антисептические растворы:

Рис. 140.Мышечная пластика костной полости при хроническом гематогенном остеомиелите бедра: а — костная полость подготовлена к мышечной пластике; б — выкроен мышечный лоскут на проксимальной ножке; в — лоскут уло- жен в костную полость и фиксирован швом к кости; г — сшивание надкостницы и мышц над мышечным лоскутом.

Рис. 141.Дренирование послеоперационной костной полости при хроническом остеомиелите бедренной кости: а — проточно-промывное; б — вакуумное.

антибиотики, гидроксиметилхиноксилиндиоксид, нитрофурал, фуразидин, этакридин, гипохлорит натрия и др. Эффективность санации костной полости контролируется микробиологическими исследованиями.

После выполнения некрэктомии лечение направлено главным образом на подавление остаточной микрофлоры в области хирургического вмешательства, что обеспечивает хорошие результаты в ближайшем послеоперационной периоде. Эта цель достигается следующими лечебными мероприятиями: 1) антибиотикотерапией, 2) иммунотерапией, 3) местным проведением физиотерапевтических процедур: УЗ-терапии, электрофореза лекарственных веществ.

В послеоперационном периоде осуществляют инфузионную терапию: переливание препаратов крови, белковых кровезамещающих жидкостей, электролитных растворов; коррекцию обменных процессов; иммобилизацию конечности, а затем лечебную физкультуру (для улучшения функций опорно-двигательного аппарата).

Секвестрэктомия должна включать четыре момента:

1. удаление из остеомиелитического очага некротических тканей, секвестров, гноя, грануляций;

2. удаление склерозированной стенки секвестральной капсулы до появления четко кровоснабжаемых участков кости;

3. вскрытие костномозгового канала и раскрытие его просвета ниже и выше очага поражения;

4. обработка остаточной полости с пластикой лоскутом мышцы.

При наличии у больного свищей, на операционном столе в них вводят раствор метиленового синего. Препарат прокрашивает все гнойные затеки и очаг деструкции, что позволяет добиться радикальности операции.

Трепанацию кости осуществляют по методике Орра (1929). Кость обнажают на пораженном участке, надкостницу рассекают и отслаивают на 1—2 см., На участке, лишенном надкостницы по периметру (в виде прямоугольника) сверлят отверстия, а затем соединяют их долотом (т.е. снимают “крышу” остеомиелитической полости).

Ложками Фолькмана выскабливают некротические ткани и грануля-ции, удаляют секвестры, срезают склерозированные стенки до здоровой кости (до капелек “кровавой росы”).

Во избежание патологического перелома трепанационное отверстие не должно быть более 1/2 окружности кости.

Образовавшейся полости придают форму корыта. После обработки кости при сомнениях в удалении всех секвестров производят рентгеновский снимок.

Костную полость промывают антисептическим раствором пульсирующей струей, затем ультразвуковая ванна с антисептиком. Завершающий этап — закрытие остаточной полости: а) по Шеде (1886) — гомопломбой. Противопоказанием является наличие большой остаточной полости; б) по Шультену (1897) — мышцей на ножке. Модификацией операции является заполнение полости смещенной мышцей, а также пересадка мышцы с помощью микрохирургической техники для пластики в “безмышечной зоне”.

У детей рекомендуется использовать заполнение остаточной костной полости гомопломбой по Шеде.

При больших дефектах кости прибегают к пластике аутокостью, ксенокостью. При патологических переломах, псевдоартрозе, дефекте кости используют метод Г. А. Илизарова.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

источник

Хирургическое лечение остеомиелита

В настоящее время оперативное лечение остеомиелита базируется на нескольких основных общепринятых принципах:

  • радикальная хирургическая обработка;
  • проведение стабильного остеосинтеза;
  • замещение костных полостей хорошо васкуляризованными тканями;
  • обеспечение полноценного замещения мягкотканных дефектов. Хирургическая обработка гнойного очага. Цель её состоит в удалении
  • нежизнеспособных и инфицированных тканей, включая некротизированные участки кости. Обработку кости производят до появления кровотечения из кости (симптом «кровяной росы»). Некротизированный сегмент кости может быть легко выявлен, но требуется большое мастерство для идентификации нежизнеспособной кости и инфицированного материала в костномозговом канале. Во время первой и при всех последующих обработках повторяют биопсию для посевов и цитологической оценки.

В зависимости от клинической картины и результатов обследования выполняют различные виды хирургической обработки гнойно-некротического очага. К ним относят:

  • секвестрэктомию — операцию, при которой производят иссечение свищевых ходов вместе с расположенными в них свободными секвестрами;
  • секвестрнекрэктомию — удаление костных секвестров с резекцией изменённых стенок кости;
  • трепанацию длинной кости с секвестрнекрэктомией — обеспечивает оптимальный доступ к секвестрам, расположенным в костномозговом канале; выполняют при мозаичном поражении кости, особенно при гематогенном остеомиелите;
  • костно-пластическую трепанацию длинной кости с секвестрнекрэктомией и восстановлением костномозгового канала — показана при внутрикостном расположении гнойно-некротического очага;
  • резекцию костей — краевую резекцию проводят при краевой деструкции костной ткани; концевую и сегментарную — при поражении длинной кости более чем на половину её окружности или при сочетании остеомиелита и ложного сустава.

Даже когда вся некротическая ткань адекватно удалена, остающиеся ткани нужно всё ещё считать загрязнёнными. Основное хирургическое вмешательство — секвестрнекрэктомию — можно признать лишь условно-радикальной операцией. Для повышения эффективности хирургической обработки используют физические методы обработки раны, такие, как пульсирующая струя растворов антисептиков и антибиотиков, вакуумирование, низкочастотное ультразвуковое воздействие через растворы антибиотиков и протеолитических ферментов.

Оперативное вмешательство при остеомиелите обычно завершают проточно-аспирационным дренированием раны, костной полости и костно-мозгового канала перфорированными трубками. Необходимость адекватного дренирования послеоперационных ран возникает, прежде всего, при их закрытии. Дренирование в качестве самостоятельного метода без радикального хирургического вмешательства не имеет решающего значения в лечении остеомиелита. Если нет уверенности в радикальности хирургической обработки, целесообразно тампонирование раны.

Успех операции во многом зависит от местного лечения, которое направлено на предупреждение реинфицирования раневой поверхности высокорезистентными госпитальными штаммами микроорганизмов. С этой целью применяют антисептические мази на водорастворимой основе (левосин, 10% мазь с мафенидом, хинифурил, 1% йодопироновая мазь, а также антисептики — 1% раствор йодопирона, 0,01% раствор мирамистина, 1% раствор диоксидина).

После хирургического вмешательства больному на остеомиелит назначают постельный режим и возвышенное положение конечности в течение 2 нед. Сразу после операции назначают антикоагулянтное лечение (гепарин натрий, фраксипарин, клексан), которую продолжают в течение 7-14 дней. Затем лечение продолжают с помощью дезагрегантов. При необходимости антибиотики назначают на срок до 6 нед после последней хирургической обработки. В период лечения антибактериальную терапию можно менять в зависимости от результатов посевов и других клинических данных. После операции проводят ежемесячный рентгенологический контроль для оценки образования костных регенератов и сращения переломов.

Лечение пациентов со стойким, трудно поддающимся лечению хроническим остеомиелитом при наличии несращений и дефектов тканей всегда представляло сложную проблему для клиницистов. Наружный остеосинтез — наиболее безопасный и универсальный способ фиксации при лечении больных с данной формой заболевания. При гематогенном остеомиелите целесообразно длительное ношение различных ортезов с последующими щадящими операциями.

Наружный остеосинтез при замещении сегментарных дефектов костей при остеомиелите — это продолжение развития метода дозированного чрезкостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза, предложенного Г.А. Илизаровым для замещения сегментарных дефектов длинных костей. Этот метод основан на принципе дистракционного остеогенеза, в результате которого происходит репродукция собственной кости с восстановлением её анатомии и функции. Васкуляризованный костный трансплантат формируют путём полузакрытой поднадкостничной остеотомии наиболее длинного из сохранившихся костных фрагментов с последующим постепенным растяжением до заполнения дефекта кости. Кровоснабжение остеотомированного фрагмента сохраняется за счёт надкостницы и мягких тканей по типу трансплантата на постоянной питающей ножке. В раннем послеоперационном периоде несвободный васкуляризованный костный трансплантат дозированно (1 мм/сут) перемещают в дефект длинной кости. При неосложнённом течении процесса дистракции в образующемся диастазе между костными фрагментами формируется полноценный костный регенерат, повторяющий в своем сечении анатомическую форму длинной кости в области остеотомии с последующим образованием кортикального слоя и костномозгового канала. Следует отметить, что при проведении остеотомии в проксимальном метаэпифизе в кровоснабжении остеотомированного фрагмента в большинстве случаев участвуют и аа. nutriciae.

Данный метод замещения дефекта длинных костей отличается от всех других тем, что не требует использования трансплантатов, инородных тел и каких-либо сложных лоскутов. Дефект мягких тканей постепенно замещается окружающими рану собственными тканями, рана закрывается родственной кожей, а дефект кости заполняется костным регенератом. При этом сохраняются хорошее кровоснабжение и иннервация тканей, что способствует их устойчивости в отношении к гнойной инфекции. В 96% случаев лечения посттравматического остеомиелита длинных костей данный вид реконструктивных операций позволяет добиться восстановления анатомической и функциональной целостности поражённой конечности.

Замещение дефектов мягких тканей

Адекватное закрытие дефектов мягких тканей вокруг костей — необходимое условие для лечения остеомиелита. При обширных повреждениях и дефектах мягких тканей, по возможности, рану закрывают местными тканями. Существуют следующие методы пластики:

  • свободным кожным лоскутом;
  • лоскутом на временной питающей ножке (итальянский способ);
  • мигрирующим стебельчатым лоскутом по Филатову;
  • лоскутом на постоянной питающей сосудистой ножке.

Небольшие дефекты мягкой ткани могут быть закрыты расщеплённым кожным лоскутом. Этот метод прост, пластичен и надёжен. В то же время ему присущи некоторые недостатки: в связи с отсутствием собственного кровоснабжения лоскутов в отдалённом периоде наблюдают развитие соединительной ткани с образованием грубых легкоранимых рубцов, которые нередко изъязвляются. Эпидермальную пересадку особенно не следует производить на обнажённую кость, обнажённые мышцы и сухожилия, так как вследствие последующего сморщивания и неподатливости трансплантата могут наступить грубые вторичные функциональные расстройства в виде тугоподвижности и контрактур.

Полнослойный кожный лоскут не имеет упомянутых недостатков эпидермального лоскута. Он больше противостоит травме и более подвижен. Но существенным недостатком такого лоскута становится значительно меньшая способность его к приживлению вследствие толщины. Крайне редко приживаются кожные лоскуты, взятые вместе с подкожножировой клетчаткой, поэтому широкое применение их следует считать неоправданным.

Пластика раны филатовским стеблем имеет ряд недостатков: длительность этапов миграции, вынужденное положение больного, уменьшение эластичности кожи стебля, прекращение секреторной функции кожи, снижение скорости кровотока в стебле с развитием его ишемии. При пластике стебельчатым лоскутом взятый на отдалении лоскут должен совершить несколько «шагов», прежде чем он достигнет назначения. Образование больших стеблей не совсем желательно в молодом возрасте, так как на открытых местах остаются грубые рубцы. В настоящее время для замещения обширных дефектов мягких тканей данный метод практически не применяют.

При наличии глубоких дефектов мягких тканей или неполноценной мягкотканной оболочки в дефект могут быть перемещены местные кожно-мышечные или мышечные лоскуты на постоянной питающей ножке из соседних участков. В зависимости от локализации поражения используют различные мышцы: mm. gracilis, bicepsfemoris, tensor fasciae latae, rectusfemoris, vastus medialis, vastus lateralis, gastrocnemius, soleus, extensor digitorum longus.

Данный метод невыполним в безмышечных зонах, особенно в дистальной части голени и стопе. В подобных ситуациях прибегали к методу трансдермомиопластики на временной питающей ножке. Отрицательная сторона данной тактики — длительное вынужденное положение и ограничение движений пациента до заживления перенесённого лоскута. Мышечный лоскут на питающей ножке осуществляет дренирующую функцию, предупреждает накопление раневого экссудата в костной полости и в конечном итоге ликвидацию гнойной полости.

В настоящее время для замещения дефектов мягких тканей при остеомиелите длинных костей чаще применяют лоскуты с осевым типом кровоснабжения в связи с их устойчивостью к инфекциям. Принято считать, что длина лоскута не должна превышать его ширины более чем в три раза; исключение составляют лоскуты, где через ножку проходят крупные питающие сосуды, при которых лоскут может быть длинным и узким. Они пригодны как для свободной пластики, так и для пластики ран на питающей сосудистой ножке. К ним относят: торокодорсальный кожно-мышечный лоскут (с перемещением a.v. thorocodorsalis), скапулярный кожно-фасциальный лоскут (a.v. circumflexa scapula), лоскут широчайшей мышцы спины (a.v. thorocodorsalis), паховый кожно-фасциальный лоскут (a.v. epigastrica inferior), сафенный кожно-фасциальный лоскут (a.v. saphenus), лучевой лоскут с передней поверхности предплечья с септальными сосудами (a.v. radialis), латеральный лоскут плеча (a.v. collaterialis humeri posterior).

Свободный васкуляризованный лоскут подходит для целей немедленного закрытия обнажённых костей, сухожилий и нервов. Благодаря хорошему кровоснабжению лоскута, быстро подавляется местный инфекционный процесс. Кроме того, васкуляризованный тканевой лоскут менее подвержен склерозу, более эластичен и подходит для закрытия обширных дефектов области суставов.

Пересадку свободных трансплантатов с применением микрососудистой техники применяют лишь в специализированных стационарах, где имеются соответствующее оснащение и квалифицированные специалисты. По мнению большинства авторов, не следует забывать, что микрохирургическая пластика — это сложнейшая, длительная и чрезвычайно трудоёмкая операция, связанная с большим риском ишемического некроза лоскута в результате тромбоза микроанастомозов. Использование островкового лоскута всегда предпочтительнее пластики свободного лоскута, поскольку отпадает необходимость в наложении сосудистых анастомозов. Поэтому подавляющее большинство хирургов применяют свободную пересадку лоскутов только в тех случаях, где использование более простых методов не представляется возможным.

Пластика костных дефектов

Адекватная хирургическая обработка может оставлять большой дефект в кости, называемый «мёртвым участком». Отсутствие кровоснабжения создаёт условия для последующего развития инфекции. Лечение при наличии мёртвого участка, образованного после обработки, направлено на купирование воспаления и поддержание целостности поражённого сегмента. Цель лечения состоит в том, чтобы заменить мёртвую кость и рубцовые ткани на хорошо кровоснабжаемые. Свободная нёваскуляризованная костная пластика для лечения остеомиелита противопоказана. При пересадке надкостницы нужно иметь в виду, что костеобразовательными свойствами обладает лишь её самый глубокий, так называемый камбиальный, или остеогенный, слой, непосредственно прилегающий к кости. Легко отделяется этот слой только у детей; у взрослых же он тесно связан с костью, и отслоить его не удаётся. Поэтому при взятии периостального трансплантата у взрослого субъекта становится ошибкой простая отслойка его ножом, потому что при этом в препарат попадает лишь поверхностный слой.

Местные мягкотканные лоскуты на питающей ножке или свободные лоскуты издавна используют для заполнения мёртвого участка. В отличие от кожно-фасциальных и мышечных лоскутов, количество используемых на сегодняшний день васкуляризованных костных трансплантатов намного меньше. Их обычно формируют из малоберцовой или подвздошной костей. Свободную пересадку васкуляризованного костного трансплантата из гребня подвздошной кости на поверхностных огибающих подвздошную кость сосудах провели впервые Дж. Тейлар с соавт. в 1975 г. Использование свободного васкуляризованного фрагмента гребня подвздошной кости технически проще, чем использование малоберцового трансплантата, однако закрытие донорского ложа может сопровождаться развитием большого количества осложнений, таких, как паховая грыжа, гематома и лимфорея. Применение микрососудистых лоскутов из рёбер, лучевой и плюсневой костей, лопатки ограничено в связи с недостаточными для переноса размерами и низким качеством костной ткани, ограниченными возможностями включения в лоскут кожи и мышц и осложнениями со стороны донорского участка.

Впервые хирургическое лечение хронического остеомиелита бедренных костей с использованием свободной пересадки васкуляризованного лоскута большого сальника с целью тампонады остеомиелитических полостей была выполнена японскими микрохирургами в 1976 г. По образному выражению авторов, «сальник обладает великолепными пластическими свойствами и является васкуляризатором мёртвой зоны».

Свободную пластику костных дефектов васкуляризованными лоскутами с применением микрососудистой техники применяют в исключительных случаях, когда другие методы не дают положительного результата.

Биоимплантаты в лечении хронического остеомиелита

С 1893 г., когда Г. Дреезман впервые опубликовал свои материалы о замещении костных полостей гипсом с 5% карболовой кислотой, появилось множество предложений по заполнению костных полостей различными пломбами. Между тем большое количество отторжений пломб и рецидивов остеомиелита заставили пересмотреть взгляды на использование этого метода. Метод пломбировки костных полостей был признан патогенетически необоснованным и неэффективным и с внедрением мышечной пластики утратил своё значение.

Однако заманчивой осталась идея создания универсального, простого в использовании и не наносящего операционной травмы материала, близкого к строению костной ткани. Новые перспективы в решении проблемы замещения остаточной костной полости после выполнения радикальной санирующей операции открывает использование современных биокомпозиционных биодеградирующих материалов. Подобные имплантаты служат остовом, предназначенным для прорастания в область дефекта первичных сосудов и остеобластов из костного ложа. Остеокондукторы постепенно подвергаются биологической деградации и замещаются новообразованной костью. Представитель данного класса средств — препарат «Коллапан» — состоит из гидроксиапатита, коллагена и различных иммобилизованных антимикробных средств. Экспериментальными исследованиями было доказано, что на поверхности имплантированных в костную полость гранул «Коллапана» в дальнейшем формируется полноценная костная ткань без образования между гранулами и костными трабекулами соединительнотканных прослоек. Иммобилизация на гранулах гидроксиапатита антибактериальных средств способствует угнетению инфекции. В США официально разрешены для клинического применения измельченная аллогенная губчатая кость и сульфат кальция — «Остеосет». Кроме того, отмечено, что значительным потенциалом для клинического использования обладают ещё два препарата — коллагеновая губка и полилактид-полигликолид (PLA-PGA).

Выбор метода лечения остеомиелита

Метод лечения остеомиелита выбирают в соответствии с типом заболевания. При медуллярном остеомиелите (I тип) для полного удаления инфицированного содержимого медуллярного канала требуется кортикотомия или трепанация кости по типу «окончатая резекция».

Ряд авторов считают, что при медуллярном остеомиелите операцией выбора стала модификация метода Вира (1892) — костно-пластическая трепанация длинной кости. Эта операция позволяет обеспечить широкий доступ к очагу поражения и провести полноценную секвестрнекрэктомию, восстановить проходимость костномозгового канала. Такое вмешательство считают пластическим, так как в результате его проведения не образуются дефекты тканей и не нарушается целостность кости.

При лечении полостных форм хронического остеомиелита бедренной и большеберцовой костей нами предложена новая модификация костно-пластической трепанации — операция «саквояж». Суть метода заключается в том, что из стенки длинной кости формируют васкуляризованную «костную створку» на питающей мягкотканной ножке. При этом на бедренной кости создаётся кожно-мышечно-костная створка, а на большеберцовой — кожно-костная. Для этого над очагом поражения с помощью электропилы производят продольную остеотомию длиной 15-30 см. Одну стенку рассекают полностью, противоположную — на 2/3 толщины. Концы распила продлевают в поперечном направлении на 1-1,5 см. Получается остеотомия в виде буквы «С». В распил кости вставляют несколько остеотомов, которыми как рычагами отодвигают костную створку в сторону — открывается широкий доступ к костномозговому каналу или в костную полость. Кость при этом напоминает раскрытый саквояж. Секвестрнекрэктомию выполняют до появления симптома «кровяной росы» с обязательной биопсией для проведения бактериологического и морфологического исследований. При облитерации костномозгового канала фрезой проводят его рассверливание до восстановления проходимости (рис. 36-3). Доступы к бедренной кости — по наружной и передне-наружной поверхности бедра, к большеберцовой кости — по передневнутренней поверхности голени. При этом производят менее травматичный дугообразный разрез кожи над очагом поражения. Мышцы расслаивают, а не пересекают.

Опасность нарушения кровообращения в кости требует бережного отношения к надкостнице. Поэтому последнюю рассекают скальпелем по линии предполагаемой остеотомии, не отслаивая от кости. Для дренирования костномозгового канала выше и ниже костной створки электродрелью просверливают два отверстия диаметром 3-4 мм. Через них проводят сквозную перфорированную трубку, концы которой выводят на кожу через отдельные разрезы. В зависимости от клинической ситуации дренажная трубка в костномозговом канале может находиться 2-4 нед.. Затем васкуляризованную мягкотканно-костную створку возвращают в прежнее положение — «саквояж» закрывают. Фиксацию створки обеспечивают сшиванием мягких тканей.

Читайте также:  Где лечат остеомиелит у детей

На бедре мягкие ткани дренируют второй сквозной перфорированной трубкой, которую при благоприятном течении удаляют на 2-3-и сутки после операции. В случаях выраженного воспалительного процесса и при сомнениях в радикальности хирургической обработки производят тампонирование раны. Рану закрывают отсроченно (через 7-10 дней) после повторной хирургической обработки. Швы удаляют на 10-14-й день. Подобная операция позволяет выполнить полноценную секвестрнекрэктомию и восстановить костномозговой канал, не образуя дефекта здоровых тканей. После операции обязательно проводят антибактериальное лечение. В зависимости от клинической ситуации длительность её составляет 2-4 нед.

Внутрикостное рассверливание, учитывая простое техническое исполнение, может также иметь право на существование как альтернатива сложным и травматичным методам, пусть даже дающим и лучшие результаты.

При поверхностном остеомиелите (II тип) — основной акцент делают на мягкотканном закрытии после хирургической обработки. В зависимости от локализации и величины дефекта это может быть выполнено с использованием местных тканей или потребовать свободной пересадки мягких тканей. При хроническом остеомиелите более показано применение мышечных лоскутов, так как они более устойчивы к гнойной инфекции. Лечение поверхностного остеомиелита требует значительного опыта с комплексным перемещением мягких тканей. Ишемизированные мягкие ткани иссекают, а обнажённую костную поверхность удаляют по касательной (декортикация), пока не появляется симптом «кровяной росы». Пластику лоскутом на ножке или свободным перемещенным лоскутом выполняют одновременно или как отсроченную операцию.

Локализованный (ограниченный) остеомиелит (III тип) сочетает в себе признаки предыдущих двух типов — кортикальную секвестрацию с воспалительным процессом в костномозговой полости. Большинство повреждений при ограниченном остеомиелите — посттравматические. Хирургическая обработка при данном типе остеомиелита обычно включает секвестрнекрэктомию, медуллярную декомпрессию, иссечение рубцовых тканей и поверхностную декортикацию. Профилактическая фиксация необходима в случае опасности перелома после обширной обработки кости.

Важную роль при лечении этой формы остеомиелита наряду с хирургической обработкой и антибактериальной терапией играет мышечная пластика. Многочисленными клиническими работами была доказана эффективность локальных мышечных лоскутов на питающей сосудистой ножке и пересадки комплексов тканей с использованием микрососудистой техники для замещения костных полостей при остеомиелите. Решающими условиями успешной пластики признаны радикальная хирургическая обработка и правильный выбор лоскута, размеры которого позволили бы заместить костную полость без формирования «мёртвого» пространства. При лечении хронического рецидивирующего остеомиелита конечностей, особенно при локализации процесса в дистальном метафизе с выраженным Рубцовым процессом в мягких тканях, продолжают использовать большой сальник. Обладая большой резистентностью к гнойной инфекции и пластичностью, лоскуты из большого сальника могут заполнять большие неправильной формы костные полости, где локальная кожная и мышечная пластика не могут быть применены. Сдерживающим моментом для использования большого сальника может стать развитие различных осложнений в донорской зоне — абдоминальные боли, грыжи и повреждение органов брюшной полости.

Диффузный остеомиелит (IV тип) сочетает в себе признаки предыдущих трёх типов с вовлечением в воспалительный процесс всего костного сегмента и костномозговой полости. Все инфицированные переломы относят к данному типу остеомиелита. Диффузный остеомиелит чаще характеризуется сегментарными поражениями кости. Кость при этом типе биомеханически неустойчива до и после хирургической обработки. Значительно увеличивается риск развития осложнений со стороны раны и кости (несращение и патологические переломы). Методы, используемые при лечении диффузного остеомиелита, дополняются обязательной фиксацией конечности до или после хирургической обработки. В крайне тяжёлых случаях показана ампутация.

Стандартное хирургическое лечение остеомиелита выполнимо не во всех случаях, и некоторым пациентам проводят консервативное лечение или выполняют ампутацию. Использование в последние годы методов пересадок кровоснабжаемых лоскутов, внедрение приспособлений для внешней фиксации, применение контролируемой постепенной дистракции по Г.А. Илизарову, использование современных имплантатов для заполнения костных полостей и адекватное антибактериальное лечение создали условия для более полноценной хирургической обработки. Это привело к существенному улучшению результатов лечения более чем в 90% наблюдений.

Антибактериальное лечение остеомиелита

Обязательной составляющей комплексного лечения остеомиелита уже более 60 лет остаётся антибактериальное лечение. Антибактериальную терапию остеомиелита, которая по своей сути этиотропна, выбирают на основании ряда факторов — вида возбудителя, его чувствительности к препарату, характеристики лекарственного средства и состояния организма больного. Антибактериальное лечение проводят во всех случаях препаратами широкого спектра действия с учётом видового состава (аэробы, анаэробы) и чувствительности микрофлоры. Наряду с этим сегодня большинство ведущих специалистов убеждены, что при хроническом остеомиелите применение антибиотиков не эффективно без хирургического лечения. Инфицированные, лишённые кровоснабжения костные фрагменты недоступны действию препаратов и становятся прекрасной питательной средой для патогенной микрофлоры. В то же время в сыворотке крови концентрация препаратов может иногда достигать уровней, небезопасных для больного. Длительное сохранение гнойного очага, бессистемное применение антибактериальных препаратов неизбежно приводит к селекции в остеомиелитическом очаге госпитальной флоры, резистентной к традиционно используемым группам антибиотиков, к развитию дисбактериоза и грибковой инфекции вплоть до её генерализации. Исследования показали, что у больных хроническим остеомиелитом нарушений иммунитета не отмечают, поэтому иммунные препараты (интерферон альфа-2, иммуноглобулины) назначают только больным с септическими проявлениями.

В идеале применение антибактериальных препаратов должно быть основано на результатах развёрнутого бактериологического исследования из кости, полученных при биопсии или во время хирургической обработки. У больных со свищевой формой остеомиелита при отсутствии выраженных проявлений гнойного процесса и интоксикации без хирургического лечения антибактериальную терапию проводить нецелесообразно. Однако, если имеется острая клиническая ситуация (открытые переломы с обширным повреждением мягких тканей, острый гематогенный остеомиелит), антибактериальное лечение не должно быть отсрочено в ожидании данных биопсии. В таких ситуациях препарат выбирают эмпирически на основании того, какова локализация и степень тяжести инфекции, какие микроорганизмы предположительны как возбудители, какова наиболее вероятная их чувствительность к антимикробным средствам. С учётом данных активности в отношении основных возбудителей хирургической инфекции, органотропности и безопасности антибиотиков, в настоящее время, наряду с традиционными препаратами (карбенициллин, гентамицин, линкомицин и др.), назначают новые группы — фторхинолоны, карбапенемы и гликопептиды.

Хорошие перспективы при осложнённом течении остеомиелита появились с внедрением в лечебную практику препаратов из группы фторхинолонов, так как они обладают хорошей органотропностью к костям и мягким тканям. Пероральное лечение фторхинолонами при грамотрицательной инфекции широко используют у взрослых пациентов с остеомиелитом. Фторхинолонами возможно успешно проводить длительные курсы ступенчатой терапии (внутривенно-внутрь). Применение фторхинолонов II поколения (пефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) при хроническом остеомиелите менее эффективно, так как эти препараты имеют низкую активность против стрептококков, энтерококкоков и анаэробных микроорганизмов. Хинолоны III поколения (левофлоксацин, гатифлоксацин) активны против стрептококков, но минимально действуют на анаэробы.

В настоящее время накоплен большой опыт использования цефалоспоринов в комплексном лечении больных с острым и хроническим остеомиелитом. Большинство исследователей отдают предпочтение цефтриаксону — цефалоспорину III поколения, устойчивому к бета-лактамазам, широкого спектра действия, действующего на грамположительные и грамотрицательные аэробные и некоторые анаэробные бактерии. Преимущество цефтриаксона перед остальными бета-лактамными антибиотиками — длительный период полувыведения (около 8 ч), что позволяет при однократном введении в течение суток поддерживать его антибактериальную концентрацию. В ряду существующих лекарственных средств для лечения больных на остеомиелит и обширным гнойным поражением мягких тканей при выявлении в ране ассоциаций анаэробных и аэробных микроорганизмов эффективно применение цефалоспоринов III (цефотаксим, цефтриаксон) и IV (цефепим) поколений, карбапенемов (имипенем + циластатин), а также клиндамицина в комбинации с нетилмицином, ципрофлоксацином или диоксидином.

Внедрение в клиническую практику препарата из группы оксазолидонов — линезолида, антибиотика для перорального и внутривенного применения, расширяет возможности лечения больных с остеомиелитом, вызванным высокорезистентными штаммами грамположительной флоры, в том числе метициллинрезистентными стафилококками. Хорошее проникновение линезолида в костную ткань, активность в отношении ванкомицин-резистентных энтерококков ставит этот препарат на первое место при лечении больных с остеомиелитом различной локализации и происхождения, при инфекции после протезирования суставов.

Хотя оптимальные сроки антибактериальной терапии при остеомиелите до настоящего времени чётко не определены, большинство специалистов применяют препараты в течение 4-6 нед. Это связано с тем, что через 4 нед после хирургической обработки наступает реваскуляризация костной ткани. Однако следует отметить, что неудачи не зависят от продолжительности антибактериального лечения, а связаны главным образом с появлением резистентных штаммов или с неадекватной хирургической обработкой. В ряде случаев, когда хирургическое лечение невыполнимо, как, например, при инфекции вокруг ортопедических имплантатов, проводят более длительные курсы подавляющей антибиотикотерапии. Идеальные препараты для этого должны обладать хорошим бионакоплением, иметь низкую токсичность и обладать хорошей органотропностью к костной ткани. Для этого применяют рифампицин в комбинации с другими антибиотиками, фузидиевую кислоту, офлоксацин, ко-тримоксазол. Подавляющее лечение проводят до 6 мес. Если происходит рецидив после прекращения терапии, начинают новый длительный подавляющий режим лечения антибиотиками.

В настоящее время внутриартериальное и эндолимфатическое введение антибиотиков при остеомиелите оставлено. Наблюдают тенденцию к увеличению использования лекарственных форм для перорального и местного применения. По результатам многих клинических испытаний, доказана высокая эффективность при применении внутрь клиндамицина, рифампина, ко-тримоксазола, фторхинолонов. Так, клиндамицин, который активен против большинства грамположительных бактерий, применяют внутрь после начального (1-2 нед) внутривенного лечения.

Для предупреждения развития грибковой инфекции наряду с антибактериальными препаратами в каждом случае назначают нистатин, кетоконазол или флуконазол. Для сохранения нормальной экологии кишечника необходимо включение в комплексное лечение монокомпонентных (бифидумбактерин, лактобактерин, бактиспорин, бактисуптил), поликомпонентных (бифилонг, ацилакт, ацинол. линекс, биоспорин) и комбинированных (бифидумбактерин форте, бифилиз) пробиотиков.

Успех лечения при остеомиелите во многом зависит от местной антибактериальной терапии, направленной на предупреждение реинфицирования раневой поверхности высорезистентными госпитальными штаммами микроорганизмов. Для этих целей в последние годы с успехом применяют:

  • антисептические мази на водорастворимой основе — левосин, 10% мазь с мафенидом, 5% диоксидиновую мазь, диоксиколь, стрептонитол, хинифурил, 1% иодопироновую мазь (мазь повидон-йод), мази протогентин и лавендула;
  • антисептики — 1% раствор иодопирона (повидон-йод), 0,01% раствор мира-мистина, 1% раствор диоксидина, 0,2% раствор полигексанида;
  • пенообразующие аэрозоли — аминитрозол, диоксизоль;
  • раневые покрытия: гентацикол, альгипор, альгимаф.

Лечение больных с остеомиелитом диктует необходимость применения не только новых антибактериальных препаратов, но и альтернативных путей их введения. Перспективно использование различных биоимплантатов для доставки антибиотиков непосредственно в кость. В зависимости от клинической ситуации эти препараты пролонгированного действия можно использовать как альтернативу системной антибиотикотерапии, так и как дополнение к ней. Биоимплантаты имеют преимущества перед системной антибактериальной терапией, при которой проникновение препарата затруднено в плохо кровоснабжаемую кость в очаге воспаления. Эти препараты в течение длительного времени (до 2 нед) способны создавать высокую концентрацию препарата в костной ткани без нежелательного побочного системного действия препарата на весь организм. На сегодняшний день наиболее распространёнными с доказанной эффективностью носителями антибиотиков признаны небиодеградируемые (РММА-цемент и «Септопал») и биодеградируемые (гентацикол, коллапан, измельчённая аллогенная губчатая кость, «Остеосет») имплантаты. По антимикробной активности эти препараты примерно одинаковы. Главным достоинством биодеградируемых имплантатов служит отсутствие необходимости удаления носителей антибиотика после того, как завершится выделение лекарственных средств.

Остеомиелит – это гнойное поражение костных структур, при котором изначально поражается костный мозг, а затем другие части кости. Остеомиелит включает в свое понятие остит (воспалительные изменения затрагивают кортикальный слой кости), миелит (вовлечение костного мозга), периостит (воспаление надкостницы, иногда с формированием поднадкостничного абсцесса).

Классификация, причины остеомиелита

Классифицировать остеомиелит можно:

  1. В зависимости от времени возникновения – первичный и вторичный при котором гнойный процесс переходит на кость с окружающих тканей или при продолжительном обнажении кости в отсутствии надкостницы.
  2. По происхождению – эндогенный (гематогенная инфекция), экзогенный (посттравматический, ятрогенный, огнестрельный).
  3. По течению – острый, подострый, хронический.
  4. По внешним проявлениям – со свищами, без свищей, с остеомиелитической язвой и др.

В практической деятельности гнойного хирурга чаще всего встречается хронический гематогенный и посттравматический остеомиелит. Реже встречается огнестрельный и послеоперационный остеомиелит. Острый гематогенный остеомиелит является проблемой детского возраста (мальчики болеют в три раза чаще девочек), в связи с чем, лечение данного заболевания происходит, в основном, в условиях детского стационара.

Хронический гематогенный остеомиелит – является стадией гнойно-некротичского процесса, которому, как правило, предшествует острая стадия. В 20-30% случаях встречаются первично-хронические формы остеомиелита (абсцесс Бродди, склерозирующий остеомиелит Гарра), которые встречаются у пациентов со сниженном иммунитетом при наличии «дремлющих» очагов инфекции. Типичной локализацией гнойного процесса при хроническом гематогенном остеомиелите являются бедренная и большеберцовая кости.

Посттравматический остеомиелит – хронический остеомиелит после открытых (неогнестрельных) повреждений костей и фактически представляет собой длительно незаживающую рану кости в результате гнойно-некротического осложнения открытого перелома (Никитин Г.Д., 2000).

По данным разных авторов посттравматический остеомиелит чаще всего локализуется на голени и стопе, где образуются наиболее обширные открытые повреждения костных структур.

Посттравматический остеомиелит после открытых переломов может протекать в двух вариантах – с консолидацией зоны перелома и с несросшимся переломом с образованием ложного сустава. В отличие от гематогенного остеомиелита при посттравматическом остеомиелите не происходит образования больших остеомиелитических полостей.

Симптомы различных форм хронического остеомиелита разнообразны и зависят от возраста больного, локализации, распространенности и длительности процесса. Одной из характерных особенностей хронического остеомиелита является его затяжное течение, сменяющееся периодами обострения и ремиссии. В период ремиссии больного, как правило, ничего не беспокоит. Местные изменения могут проявляться образованием свищей, остеомиелитических язв со скудным отделяемым.

В период обострения отделяемое из свищей и язв значительно увеличивается, изменяется его характер. Появляются общие симптомы воспалительной реакции (повышение температуры тела, тахикардия и др.) Период обострения нередко сопровождается развитием параоссальных флегмон, при которых могут отсутствовать характерные местные признаки гнойного воспаления. В некоторых случаях в воспалительный процесс могут вовлекаться крупные суставы. При этом появляются симптомы гнойных артритов.

Основным методом диагностики остеомиелита является рентгенологическое исследование. Обязательным является выполнение рентгенографии пораженного сегмента в нескольких проекциях. Однако для оценки распространенности деструктивного процесса в мягких тканях, возможности данного метода сильно ограничены. Для полной характеристики патологического процесса данных обычной рентгенографии, как правило, не достаточно. В большинстве случаев при исследовании крупных суставов и костей необходима компьютерная томография и МРТ (http://tomo-tomo.ru/), позволяющие выявить или уточнить распространенность деструктивных изменений и секвестров.

Радиоизотопная сцинтиграфия применяется для раннего выявления заболевания, позволяет установить приблизительные размеры и локализацию очага.

Для выявления гнойных затеков и параоссальных флегмон необходимо выполнение УЗИ исследования, позволяющего оценить объем и протяженность гнойно-некротического очага мягких тканей.

При наличии свищей обязательным является фистулография. Этот метод позволяет уточнить распространенность свищевых ходов в мягких тканях, костных структурах и объем патологической полости для адекватного выбора оперативного доступа.

Бактериологическое исследование служит для оценки качественного и количественного микробного состава гнойного очага.

Хирургическое лечение остеомиелита

Хирургическое лечение хронического остеомиелита делится на два этапа: первый – санация гнойно-некротического очага; второй – восстановительных операций на костях и мягких тканях.

Санирующие операции подразделяются на:

  • краевая резекция пораженного участка,
  • концевая резекция фрагментов длинной кости
  • сегментарная резекция пораженного участка
  • ампутация или экзартикуляция сегмента, содержащего пораженную остеомиелитом кость.
  • Фистулсеквестрэктомия – иссечение свищевых ходов вместе с костными секвестрами
  • Секвестрнекрэктомия – удаление секвестров из секвестральной коробки после остеотрепанации
  • Фистулсеквестрнекрэктомия – удаление некрозов, секвестров, грануляций, рубцов и свищей в пределах здоровых тканей
  • Трепанация длинной трубчатой кости с секвестрнекрэктомией
  • Костно-пластическая трепанация с секвестрнекрэктомией и восстановлением костно-мозгового канала

После операций на костях часто образуются обширные дефекты тканей, требующие восстановительных операций, которые включают:

  1. Различные виды кожной пластики мягких тканей
  2. Пломбировка остаточной костной полости биопломбами
  3. Пластика костной полости тканями имеющими кровоснабжение. Чаще всего для пластики костных полостей используют мышечную пластику. При невозможности выполнения миопластики применяют пластику тканями на микрососудистых анастомозах.
  4. Замещение сегментарного дефекта длинной кости
  • кожно-костным лоскутом на микрососудистых анастомозах
  • методом внеочагового остеосинтеза (метод Илизарова): компрессионный остеосинтез, компрессионно-дистракционый остеосинтез, компрессионно-дистракционный остеосинтез с остеотомией

В некоторых случая, когда санирующие гнойный очаг, операции неэффективны, а сам гнойный очаг является источником сепсиса, когда отсутствует перспектива сохранения конечности необходимо прибегать к ампутации конечности. Так же ампутация конечности показана при малигнизации остеомиелитических язв.

В заключение стоит отметить, что проблема хронического посттравматического и гематогенного остеомиелита является сложной и до конца не решенной проблемой гнойной хирургии. Лечение должно быть комплексным, включающим консервативную терапию, активную хирургическую тактику, с радикальным удалением очага остеомиелита с последующим восстановительным этапом, состоящим из различных видов кожно-пластических операций и остеосинтеза.

Остеомиелит

– это заболевание, название которого происходит из греческого языка и дословно означает «воспаление костного мозга». Оно характеризуется разнообразным течением — от бессимптомного и вялого до молниеносного. По этой причине пациент с подозрением на остеомиелит должен быть тщательно обследован, получать своевременное соответствующее лечение и находиться под бдительным контролем медицинского персонала.

Остеомиелитом может поражаться любая кость организма, однако статистически наиболее часто остеомиелит возникает в бедренной, большеберцовой и плечевой костях. Наиболее предрасположены к данному заболеванию мужчины.

Лечение остеомиелита — сложный и не всегда успешный процесс, поскольку включает в себя несколько компонентов, в основе которых лежит хирургическое вмешательство. Прогноз во многом зависит от состояния организма больного и качества оказываемой медицинской помощи. По статистике процент полного выздоровления без последующих рецидивов (

) составляет 64%. Рецидивы в последующие 5 лет случаются еще у 27% пациентов. 6% терпят неудачу в лечении, а оставшиеся 3% развают молниеносную форму остеомиелита и умирают.

Опорно-двигательная система человека состоит из жесткого каркаса, которым являются кости, и подвижного компонента – мышц. В зависимости от наследственности тело человека может состоять из 200 – 208 костей. Каждая кость является отдельным органом, обладающим уникальной формой и структурой, определяющейся функцией, которая данная кость выполняет. Как и любой орган, кость имеет собственный метаболизм, подчиняющийся метаболизму костной системы в целом и обмену веществ всего организма. Помимо этого внутренняя структура кости непостоянна и изменяется в зависимости от суммарного вектора нагрузок за последние несколько суток. При травмах кость регенерирует как любой другой орган, со временем полностью восстанавливая нарушенную функцию.

Кости скелета по форме классифицируются на следующие виды:

  • длинные и короткие трубчатые (бедренные, плечевые кости, фаланги пальцев);
  • плоские (лопатка, кости свода черепа);
  • смешанные (грудина, позвонки и др.)

Длинные кости характеризуются преобладанием продольного размера над поперечным. Как правило, они способны выдерживать большую нагрузку ввиду специальной системы внутрикостных перегородок, ориентированных таким образом, чтобы придавать кости максимальную прочность для нагрузок определенной ориентации при наименьшем весе. Отличительной особенностью плоских костей является относительно большая поверхность. Именно поэтому часто такие кости участвуют в формировании естественных полостей. Кости свода черепа ограничивают полость черепа. Лопатки укрепляют грудную клетку с задней стороны. Подвздошные кости формируют полость большого таза. Смешанные кости могут иметь различную форму и большое число суставных поверхностей.

Кость состоит на две трети из неорганических минеральных веществ и на треть — из органических. Основным неорганическим веществом является гидроксиапатит кальция. Среди органических веществ различают различные

. Помимо этого кость в небольших количествах содержит практически все элементы периодической таблицы химических элементов. Вода является неотъемлемым компонентом кости и в определенной мере определяет ее гибкость. У детей содержание воды выше, поэтому их кости эластичнее, чем у взрослых и, тем более, пожилых людей. Также определенное значение имеет равновесие между ионами кальция и фосфора. Соблюдение данного равновесия поддерживается постоянным равновесием гормонального влияния паратгормона и соматостатина. Чем больше паратгормона поступает в кровь, тем сильнее вымывается из костей кальций. Образовавшиеся бреши заполняются ионами фосфора. В результате кость теряет прочность, но приобретает некоторую гибкость.

Различные виды костей имеют различное строение. Остеомиелит способен развиться в любой кости, однако по статистике более чем в двух третях случаев он развивается в длинных трубчатых костях. Этому способствуют определенные особенности васкуляризации (

) костей данного типа, которые будут описаны в разделе «механизм развития остеомиелита». Исходя из этого, наиболее пристальное внимание следует уделить строению именно длинных трубчатых костей.

Трубчатая кость состоит из тела (

). Небольшая полоска ткани шириной до 2 – 3 сантиметров, которая располагается между диафизом и эпифизами, называется метафизом. Метафиз ответственен за рост кости в длину.

На разрезе кость выглядит следующим образом. В центре диафиза находится полость – костномозговой канал, в котором располагается красный костный мозг. Количество красного костного мозга может значительно варьировать в зависимости от интенсивности процессов кроветворения. Вокруг костномозгового канала находится непосредственно вещество кости, разделяющееся на два типа – губчатое и компактное вещество. Ближе к центру и у концов кости располагается губчатое вещество. Согласно названию его структура содержит большое количество сообщающихся между собой полостей, в которых находится желтый костный мозг. Считается, что он не выполняет особых функций, но является предшественником красного костного мозга и преобразуется в него при возникновении необходимости в усилении кроветворения. Основную опорную функцию кости выполняет компактное вещество. Оно располагается вокруг губчатого вещества, преимущественно в области диафиза. В области эпифизов и метафизов губчатое вещество организовано в виде септ (

). Данные перегородки располагаются параллельно вектору наибольшей постоянной нагрузки на кость и способны перестраиваться в зависимости от необходимости усилить или ослабить кость.

Оболочка кости состоит из надкостницы в области диафизов и суставных хрящей в области эпифизов. Надкостница является тонкой пластикой, способной производить молодые костные клетки – остеобласты. Именно она обеспечивает рост костей в толщину и активно регенерирует (

. В надкостнице находятся несколько отверстий, через которые в кость проникают кровеносные сосуды. Под надкостницей эти сосуды формируют обширную сеть, одна часть ветвей которых питает саму надкостницу, а вторая проникает вглубь кости и в виде мельчайших капилляров пронизывает оба костных мозга, а также попадает в губчатое и компактное вещество кости, обеспечивая их питание. Сосуды, проходящие через костный мозг, являются фенестрированными, то есть в их стенке находятся отверстия. Через данные отверстия новообразовавшиеся в костном мозге

поступают в кровеносное русло.

Для дальнейшего описания механизма развития гематогенного остеомиелита необходимо обратить внимание на метафиз, в большинстве случаев являющийся местом, из которого начинается воспаление. Как было указано ранее, метафиз является областью, обеспечивающей рост кости в длину. Рост подразумевает высокую метаболическую активность данной зоны, которая невообразима без соответствующего питания. Именно по этой причине в метафизах располагается наиболее обширная капиллярная сеть, обеспечивающая необходимое кровоснабжение данного участка кости.

Суставные поверхности, располагающиеся по краям кости, покрыты гиалиновым хрящом. Питание хряща осуществляется как за счет внутрикостных кровеносных сосудов, так и за счет синовиальной жидкости, располагающейся в полости сустава. Функциональная целостность хряща заключается в его амортизационной функции. Иными словами, хрящи смягчают естественные вибрации и сотрясения организма, предотвращая таким образом повреждение костной ткани.

Непосредственной причиной остеомиелита является попадание патогенных

в кость с развитием гнойного воспалительного процесса. Наиболее частым возбудителем остеомиелита является золотистый

. Реже остеомиелит развивается по причине внутрикостной инвазии протея, синегнойной палочки, гемолитического

По количеству видов возбудителей, вызвавших остеомиелит, различают:

  • монокультура;
  • смешанная культура;
  • отсутствие роста возбудителя на питательных средах.

Для того чтобы микроб, попавший во внутрикостные капилляры, вызвал воспаление необходимы некоторые предрасполагающие и пусковые факторы.

Предрасполагающими факторами развития остеомиелита являются:

  • очаги скрытой инфекции (миндалины, кариес, аденоиды, фурункулы и др.);
  • повышенный аллергический фон организма;
  • слабый иммунитет;
  • физическое истощение;
  • длительное голодание.

Пусковыми факторами развития остеомиелита являются:

  • травма;
  • ожог;
  • обморожение;
  • респираторная вирусная инфекция (ОРВИ);
  • поднятие тяжестей;
  • острая реакция на стресс и др.

Неоднократно были зарегистрированы случаи остеомиелита у новорожденных детей. Предположительной причиной их развития явились очаги скрытой инфекции у беременной матери. Занимательно то, что микробы практически не имеют шансов проникнуть к плоду через пуповину, соответственно причина остеомиелита кроется в другом. Длительно персистирующие (находящиеся в организме в полуспящем состоянии) очаги инфекции вызывают в организме матери состояние аллергизации, которое отражается в количественном увеличении иммуноглобулинов и факторов размножения лимфоцитов. Данные вещества успешно проникают посредством крови в пуповину и многократно усиливают аллергический фон детского организма. Таким образом, после перерезки пуповины многократно возрастают шансы развития ее воспаления и дальнейшее возникновение остеомиелита при миграции микробов в кость из образовавшегося гнойного очага.

Механизм развития остеомиелита Механизм развития остеомиелита не раскрыт до конца, несмотря на то, что данное заболевание известно врачам с давних времен. На сегодняшний день существуют несколько общепринятых теорий, поэтапно описывающих развитие остеомиелита, однако каждая из них имеет как преимущества, так и недостатки, поэтому не может считаться основной.

Различают следующие теории развития остеомиелита:

  • сосудистая (эмболическая);
  • аллергическая;
  • нервно-рефлекторная.

Сосудистая (эмболическая) теория Внутрикостные сосуды образуют широкую сеть. При возрастании количества капилляров увеличивается их суммарный просвет, что в итоге отражается на снижении скорости кровотока в них. Особенно это выражено в области метафиза, где капиллярная сеть наиболее выражена. Снижение скорости кровотока приводит к увеличению риска тромбообразования и последующего некроза. Присоединение бактериемии (циркуляция микроорганизмов в крови) или пиемии (циркуляция в крови сгустков гноя) практически приравнивается к развитию гнойного остеомиелита. Еще одним фактом в пользу данной теории является то, что относительно высокая частота развития первичного очага остеомиелита в эпифизах костей объясняется слепым завершением сосудов, питающих суставной хрящ. Поэтому при некоторых травмах некроз кости развивается не в области самого хряща, который питается двояко и поэтому более устойчив к ишемии (недостаточный приток крови), а под хрящом, где наблюдается наиболее низкая скорость кровотока. Аллергическая теория В результате ряда экспериментов на животных было установлено, что сами по себе бактериальные сгустки, попадающие в кость, развивали воспаление приблизительно в 18% случаев. Однако при сенсибилизации организма подопытных животных сывороткой другого животного остеомиелит развивался в 70% случаев. Исходя из полученных данных, был сделан вывод, что повышение аллергического фона организма многократно увеличивает риски развития остеомиелита. Предположительно это связано с тем, что при повышенной сенсибилизации организма любая незначительная травма способна вызвать асептическое воспаление в околососудистой клетчатке. Такое воспаление сдавливает сосуды и значительно замедляет кровообращение в них вплоть до полной остановки. Остановка кровообращения еще сильнее усугубляет воспаление по причине прекращения поступления кислорода к костной ткани. Отек прогрессирует, сдавливая новые сосуды и приводя к увеличению площади пораженной кости. Таким образом, формируется порочный круг. Попадание в очаг асептического воспаления хотя бы одного патогенного микроба приводит к развитию гнойного остеомиелита.

Помимо попытки описания механизма развития остеомиелита данная теория обеспечила выполнение еще одной важнейшей задачи. Благодаря ей была доказана ключевая роль повышения внутрикостного давления в поддержании и прогрессии воспаления. Таким образом, основные лечебные мероприятия должны в первую очередь быть направлены на уменьшение внутрикостного давления посредством пункции костномозгового канала или трепанации кости.

Для подтверждения данной теории также были проведены эксперименты, при которых подопытные животные были разделены на две группы. Первой группе вводились препараты-спазмолитики, а второй не вводились. Далее обе группы были подвержены различным провокационным воздействиям с целью развития у них искусственного остеомиелита. В результате эксперимента выяснилось, что животные, принимавшие спазмолитики, на 74% реже развивали остеомиелит, чем животные, не получавшие такой премедикации.

Объяснение данной закономерности заключается в следующем. Любое неблагоприятное воздействие на организм, такое как стресс, болезнь или травма вызывает рефлекторный спазм кровеносных сосудов, в том числе и в костной ткани. По описанному выше механизму спазм сосудов приводит к некрозу кости. Однако если устранить рефлекторный спазм при помощи медикаментов, то не произойдет ухудшения кровоснабжения и, как следствие, не разовьется остеомиелит, даже при небольшой бактериемии.

Читайте также:  Остеомиелит у детей до 3 лет

Все вышеперечисленные теории представляют собой различные варианты описания начальных механизмов начала воспаления. В дальнейшем происходит активное развитие патогенной

в костномозговом канале, сопровождающееся повышением внутрикостного давления. При достижении определенных критических величин давления гной разъедает костную ткань по пути наименьшего сопротивления. При распространении гноя в сторону эпифиза происходит его прорыв в суставную полость с развитием гнойного

. Распространение гноя в сторону надкостницы сопровождается сильнейшими болями. Боль вызывается скоплением гноя под надкостницей с постепенной ее отслойкой. Через определенное время гной расплавляет надкостницу, прорываясь в мягкие ткани вокруг нее с образованием межмышечной флегмоны. Финальным этапом является выход гноя на кожу с формированием свищевого хода. При этом боль и

идет на спад, а острый остеомиелит переходит в хроническое течение. Данный вариант самостоятельного разрешения остеомиелита является наиболее благоприятным для пациента.

Менее удачное разрешение остеомиелита бывает при распространении гнойного воспаления на всю кость. При этом наблюдается расплавление костной ткани и надкостницы в нескольких местах. В результате формируется обширная околокостная флегмона, открывающаяся на коже в нескольких местах. Исходом такой флегмоны является выраженное разрушение мышечной ткани с массивными

Наиболее драматический исход заболевания происходит при генерализации инфекции из очага на весь организм. При этом в кровь проникает огромное количество патогенных микроорганизмов. Они распространяются по всему организму, образуя метастатические очаги инфекции в других костях и внутренних органах. Следствием этого является развитие остеомиелита соответствующих костей и недостаточность функции пораженных органов. Часть из микробов уничтожается иммунной системой. Разрушаясь, микробы выделяют в кровь вещество под названием эндотоксин, которое в небольших количествах вызывает подъем температуры тела, а в запредельных – приводит к резкому падению

и развитию шокового состояния. В отличие от других видов шока септический шок наиболее необратимый, поскольку практически не поддается лечению предписанными для данного состояния лекарствами. В большинстве случаев септический шок приводит к летальному исходу.

Отдельного внимания заслуживает процесс образования секвестров. Секвестр является участком кости, свободно плавающим в полости костномозгового канала, отторгшимся от компактного или губчатого вещества по причине гнойного расплавления. Он является одним из признаков, при определении которых можно с уверенностью сказать, что у пациента присутствует остеомиелит. При сформировавшемся свищевом ходе секвестр может выделяться из него вместе с гноем. Размеры секвестров могут быть различными в зависимости от глубины поражения костной ткани. У детей может происходить резорбция (

) сформировавшегося секвестра в острую фазу заболевания. При переходе в хроническое течение вокруг него образуется защитная капсула, которая препятствует как рассасыванию, так и прикреплению его к здоровой кости. С возрастом способность секвестров к самостоятельному рассасыванию снижается. Таким образом, у взрослых людей рассасывание происходит крайне редко и только небольших секвестров, а у пожилых и людей преклонного возраста не происходит вовсе.

Секвестр обнаруживается при

пораженной кости. Его обнаружение является прямым показанием к оперативному лечению остеомиелита с удалением самого секвестра. Удаление секвестра необходимо, поскольку он способствует поддержанию воспалительного процесса в кости.

По размеру и происхождению секвестры делятся на следующие виды:

  • кортикальный;
  • центральный (внутриполостной);
  • проникающий;
  • тотальный (сегментарный, трубчатый).

Кортикальный секвестр

развивается из внешнего слоя кости, часто включает участок надкостницы. Отделение такого секвестра происходит за пределы кости.

Центральный секвестр

развивается из внутреннего слоя кости. Часто некроз располагается циркулярно. Размеры таких секвестров редко достигают 2 см в продольном сечении. Отделение таких секвестров происходит только в сторону костномозгового канала.

Проникающий секвестр

считается таковым, когда зона некроза распространяется на всю толщу кости, при этом только в одной полуокружности. Иными словами, должен присутствовать хотя бы небольшой перешеек здоровой ткани. Такие секвестры могут быть достаточно большими. Их отделение имеет место как внутри, так и снаружи кости.

Тотальный секвестр –

полное поражение всей толщи кости на определенном уровне. Такое поражение при остеомиелите часто приводит к формированию патологических переломов и ложных суставов. Размеры таких секвестров наибольшие и зависят от толщины кости. Их отделение происходит либо путем распада на меньшие участки, либо путем полного смещения в сторону от кости.

Клинические формы и стадии остеомиелита

Существует множество классификаций остеомиелита. В данной статье будут приведены только те, которые имеют непосредственное клиническое значение и влияют на процесс диагностики и лечения этого заболевания.

Различают следующие клинические формы остеомиелита:

  • острый гематогенный остеомиелит;
  • посттравматический остеомиелит;
  • первичный хронический остеомиелит.

Первичный хронический остеомиелит, в свою очередь, подразделяется на:

  • абсцесс Броди;
  • альбуминозный остеомиелит;
  • антибиотический остеомиелит;
  • склерозирующий остеомиелит Гарре.

Острый гематогенный остеомиелит Данный тип остеомиелита развивается классически при заносе патогенных микроорганизмов во внутрикостные сосуды с образованием в них воспалительного очага. Категорией наиболее высокого риска являются дети от 3 до 14 лет, однако гематогенный остеомиелит развивается, в том числе, и у новорожденных, взрослых и пожилых людей. По статистике чаще поражается мужской пол, что связывается с более активным их образом жизни и, как следствие, более частым травмам. Наблюдается также и определенная сезонность данного заболевания. Увеличение количества заболевших наблюдается в весенне-осенний период, когда происходят ежегодные учащения острых вирусных заболеваний.

Наиболее частым возбудителем, высеивающимся из дна костной полости при гематогенном остеомиелите, является золотистый стафилококк. Реже выявляется протей, гемолитический стрептококк, синегнойная и кишечная палочка. Местами наиболее частой локализации при данной клинической форме остеомиелита являются бедренная, затем большеберцовая и плечевая кости. Таким образом, прослеживается определенная закономерность между длиной кости и вероятностью развития остеомиелита.

Различают следующие варианты течения гематогенного остеомиелита:

Обрывной вариант Это наиболее благоприятный вариант течения остеомиелита, при котором реакция организма оказывается выраженной, а восстановительные процессы наиболее интенсивны. Болезнь оканчивается полным выздоровлением в течение 2 – 3 месяцев.

Затяжной вариант Данный вариант характеризуется подострым длительным течением болезни. Несмотря на слабость восстановительных процессов и низкий иммунный статус организма, выздоровление все же наступает по прошествии 6 – 8 месяцев лечения.

Молниеносный вариант Это наиболее стремительный и плачевный исход болезни, при котором происходит массивный выброс в кровь бактерий. Чаще данная форма характерна для гематогенного остеомиелита стафилококковой этиологии. Данный микроб не выделяет экзотоксинов, однако легко разрушается. Разрушаясь, из него выделяется крайне агрессивный эндотоксин, вызывающий падение артериального давления до нулевых значений. При таком давлении без оказания массивной медикаментозной помощи через 6 минут наступает смерть головного мозга.

Хронический вариант При таком варианте течение болезни длительное — более 6 – 8 месяцев с периодами ремиссии и рецидивов. Характерно формирование секвестров (участков омертвевшей ткани), длительно поддерживающих воспаление. Свищи открываются и закрываются соответственно фазам обострения и хронизации. Помимо этого, часто являясь извитыми, свищи сами провоцируют возобновление воспалительного процесса. При длительном течении воспаления вокруг свищей формируется соединительная ткань, способная приводить к рубцовому перерождению мышц и их постепенной атрофии. Хроническое воспаление является риском развития амилоидоза (нарушение белкового обмена) с поражением соответствующих органов-мишеней при данном заболевании.

Механизм развития посттравматического остеомиелита связан с попаданием в кость патогенных микроорганизмов открытым путем при контакте с загрязненными предметами и средами.

Соответственно причинам различают следующие виды посттравматического остеомиелита:

  • огнестрельный;
  • послеоперационный;
  • после открытого перелома и т. д.

Течение таких видов остеомиелита всецело зависит от вида попавшего в рану возбудителя и его численности.
Первичный хронический остеомиелит

В последние десятилетия наблюдается неуклонный рост остеомиелита с первично-хроническим течением. Причиной тому является загрязнение атмосферы и пищевых продуктов, снижение иммунитета у населения, нерациональное использование

и многое другое. Такие формы остеомиелита отличаются крайне вялым течением, что затрудняет постановку правильного диагноза.

Абсцесс Броди Это внутрикостный абсцесс с вялым течением и скудной симптоматикой, развивающийся при взаимодействии слабого возбудителя с сильной иммунной системой. Такой абсцесс скоро инкапсулируется и сохраняется в таком виде не один год. Определенная болезненность может быть при оказании небольшого давления на кость и при слабом постукивании по ней над местом локализации абсцесса. Рентгенологически определяется полость в кости, в которой никогда не обнаруживают секвестров. Периостальная реакция (реакция надкостницы на раздражение) слабо выражена.

Альбуминозный остеомиелит Данный тип остеомиелита развивается при неспособности изначально слабого микроорганизма трансформировать асептический транссудат в гной. Отличительным признаком данной формы является выраженная инфильтрация околокостных тканей. Несмотря на выраженный отек болезненность невысока. На рентгене отмечается слабовыраженная периостальная реакция с поверхностными фиброзными наложениями.

Антибиотический остеомиелит Антибиотический остеомиелит развивается по причине неоправданного использования антибиотиков. В присутствии определенной постоянной концентрации антибиотика в крови патогенный микроорганизм, попавший в кость, не уничтожатся, поскольку концентрация антибиотика в кости невысока. Вместо этого микроб медленно размножается и инкапсулируется. Клинические и параклинические данные крайне скудны.

Склерозирующий остеомиелит Для данного редкого вида остеомиелита характерно подострое начало, тупые ночные боли в области пораженной кости, температура тела не более 38 градусов. Периоды стихания клиники чередуются с рецидивами. Типично образование небольших секвестров. Рентгенологически реакция периоста проявляется только в начале заболевания, затем она исчезает. При проведении оперативного вмешательства по поводу данного заболевания выявляется выраженное склерозирование костномозгового канала.

Симптомы остеомиелита По клиническому течению различают следующие формы остеомиелита:

  • локальная форма;
  • генерализованная форма.

Клинически местный остеомиелит проявляется сильнейшей распирающей болью во всей пораженной кости. При очень бережной поверхностной перкуссии (

) возможно определение места наибольшей болезненности непосредственно над воспалительным очагом. Любая нагрузка на кость, а также движения в близлежащих суставах ограничены, чтобы не причинять боль. Кожа над очагом воспаления горячая, красная. Сильный отек, особенно выраженный при межмышечной флегмоне, вызывает натяжение кожи и создает ощущение блеска. Пальпаторно над флегмоной может ощущаться флюктуация (

). Температура тела находится в пределах 37,5 – 38,5 градуса. Прорыв гноя через надкостницу в межмышечное пространство приводит к уменьшению болей. Формирование полноценного свища сопровождается исчезновением как болей, так и остальных признаков воспаления.

По расположению различают следующие виды локального остеомиелита:

  • остеомиелит трубчатых костей (бедренная, большеберцовая, плечевая кости и др.);
  • остеомиелит плоских костей (кости таза, свода черепа и лопатка);
  • остеомиелит смешанных костей (надколенник, позвонки, челюсть и др.)

Остеомиелит трубчатых костей, в свою очередь, подразделяется на:

Генерализованный остеомиелит (токсический, септикопиемический) Важно помнить, что остеомиелит не является исключительно локальным процессом, как было принято считать ранее. Данное заболевание необходимо рассматривать как предсептический процесс, поскольку оно может повести себя крайне непредсказуемо и привести к генерализации инфекции в любой момент времени, независимо от того, в какой фазе находится заболевание.

Начало заболевания идентично локальной форме, однако в определенный момент времени появляются симптомы интоксикации. Температура тела повышается до 39 – 40 градусов и сопровождается

и обильным холодным липким потом. Множественные метастатические очаги инфекции в различных органах проявляются соответствующим образом. Гнойное поражение легких представляет картину

. Поражение почек проявляется сильными болями с соответствующей стороны с иррадиацией к паху, болями при мочеиспускании, частыми походами в туалет небольшими порциями и т. д. При попадании гнойных метастазов в коронарные сосуды развивается гнойный

Помимо этого часто наблюдается мелкая петехиальная

, обладающая тенденцией к слиянию. Поражение головного мозга носит преимущественно токсический характер, однако не исключается и воспаление оболочек мозга, проявляющееся ригидностью затылочных мышц и сильнейшими

. Неврологические поражения происходят в два этапа. Вначале проявляются продуктивные психические симптомы, такие как

, бред. По мере прогрессии поражения мозга наступают симптомы угнетения сознания, такие как оцепенение, ступор, прекома и

Общее состояние таких пациентов крайне тяжелое. Симптомы локального остеомиелита отступают на второй план. В подавляющем большинстве случаев пациент умирает либо от коллапса в начале генерализации инфекции, либо от полиорганной недостаточности в ближайшие часы, реже сутки.

Значительную помощь в диагностике остеомиелита могут оказать лабораторные и параклинические инструментальные исследования. Наиболее доступные и часто применяемые методы будут перечислены ниже.

, в первую очередь, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При местной форме

находятся в пределах 11 – 12 * 10

). При генерализованной форме они возрастают до 18 – 20 * 10

л в первые несколько часов заболевания, затем происходит их спад до 2 – 3 * 10

, отражающие темпы размножения лейкоцитов при местной форме, составляют 12%, а при генерализованной – 33% (

Скорость оседания эритроцитов

при местной форме находится в пределах 20 ммчас, а при генерализованной форме достигает 50 ммчас и выше.

При генерализованной форме развивается

с апластическим компонентом 1 – 2 степени. Уровень

достигает 80 – 100 гл при норме более 120 гл. Эритроциты – 2,5 – 3,2 * 10

, напротив, повышены более 480 * 10^9л.

определяются общие признаки воспаления, а также признаки острой

при генерализованной форме. Отмечается увеличение уровня белка в моче, снижение относительной плотности, появление лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров (

Биохимический анализ крови

наблюдаются общие признаки воспаления. При генерализованной форме прибавляются признаки острой почечной и

Общий белок крови при местной форме в пределах 70 гл, при генерализованной форме – менее 50 гл. Альбумины менее 35 гл. Увеличение С-реактивного белка до 6 – 8 мгл.

печени в 2 – 10 раз. Значительно повышена как прямая, так и непрямая фракция

. Протромбин 98 – 100% говорит о высокой свертываемости крови и риске развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Рост показателей щелочной фосфатазы в 2 – 3 раза. Фибриноген более 5,0 гл.

Уровень глюкозы в крови может быть как сниженным, так и повышенным в зависимости от возбудителя инфекции. Электролитный анализ выявляет снижение уровня калия, натрия и хлора, а также повышение кальция и фосфора.

Данный метод применим при подозрении на межмышечную флегмону, а также при исследовании свищевого хода. С его помощью можно определить глубину залегания данных образований, их форму и размер.

Данный метод в настоящее время применяется преимущественно с научной целью, однако он вполне показателен для диагностики острого остеомиелита. С его помощью выявляются участки тела, имеющие наиболее высокую температуру. Данный метод имеет преимущество при генерализованной форме, когда необходимо определить, в каких костях помимо основного очага развивается остеомиелит.

Пункция является как диагностической, так и лечебной манипуляцией. Диагностическая часть заключается в заборе гноя из очага воспаления и определения непосредственно возбудителя остеомиелита. Лечебная часть заключается в снижении внутрикостного давления и формировании искусственной фистулы. Это, в свою очередь, приводит к прекращению прогрессирования воспаления. К сожалению, данный способ применим только на детях ввиду относительной мягкости их костной ткани в сравнении со взрослыми.

Наиболее применимый метод в диагностике всех видов остеомиелита. Снимки пораженной кости выполняются в двух проекциях. При помощи данного исследования можно определить точную локализацию костного некроза, степень его выраженности и протяженность. Первые признаки воспаления можно выявить у детей уже на 3 – 5 день заболевания, а у взрослых — на 12 – 15 день. Однако не стоит дожидаться данного срока, а необходимо сделать снимки в день поступления с целью контроля динамики воспаления.

Рентгенологическими признаками остеомиелита являются:

  • исчезновение грани между губчатым и компактным веществом с начала второй недели;
  • очаги костного разрушения и разряжения (остеопороз) круглой или овальной формы;
  • утолщение и изменение рельефа надкостницы;
  • секвестры различной формы и величины, определяемые в конце первого месяца.

К 3 – 4 неделе вышеуказанные признаки становятся более четкими. Гнойные полости растут и сливаются. Периостальная реакция распространяется на ранее здоровую надкостницу. При распространении гноя в сустав наблюдается увеличение суставной щели и изменение формы суставных поверхностей, сопровождаемое образованием остеофитов.
Компьютерная томография

Данное исследование является наиболее совершенным методом визуализации костной ткани на сегодняшний день. С его помощью можно выявить все вышеперечисленные рентгенологические признаки остеомиелита, а также воссоздать трехмерную реконструкцию пораженной области, включающую не только костный каркас, а еще и окружающие мягкие ткани. Помимо этого компьютерная томография имеет крайне большое значение в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями костной ткани.

Болезнями для дифференциальной диагностики с острым остеомиелитом являются:

  • аллергический артрит;
  • сильный ушиб или закрытый перелом;
  • нагноившаяся гематома;
  • первичная межмышечная флегмона;
  • ревматизм и др.

Болезнями для дифференциальной диагностики с хроническим остеомиелитом являются:

  • вторичный костный туберкулез;
  • остеохондроз;
  • сифилис;
  • фиброзная остеодисплазия;
  • костные опухоли и др.

Лечение остеомиелита Лечение остеомиелита должно быть всесторонним и своевременным. Ввиду непредсказуемости данного заболевания контроль его динамики должен осуществляться постоянно. В настоящее время наиболее действенной схемой лечения является комбинированное использование медикаментозных, хирургических и физиотерапевтических методов. Подобная схема применяется в передовых клиниках мира, поскольку она зарекомендовала себя как наиболее эффективная.

Лечение остеомиелита медикаментами Лечение остеомиелита медикаментами без хирургического вмешательства является серьезной тактической ошибкой. Из медикаментов используются различные комбинации антибиотиков, подбирающиеся таким образом, чтобы с высокой долей вероятности уничтожить внутрикостную инфекцию. Недопустимость применения антибиотиков в виде монотерапии объясняется тем, что даже при внутривенном их введении в кости никогда не создастся их концентрация, необходимая для уничтожения патогенных бактерий. Напротив, при низкой концентрации антибиотика болезнь приобретает стертое течение, а сам возбудитель мутирует и становится неуязвимым для данного вида антибиотика, делая его неэффективным.

Применение антибиотиков оправдано только в комбинации с хирургическим лечением. В данном случае антибиотик вводится внутрикостно. Непосредственно во время операции и несколько дней после нее применяются эмпирические схемы антибактериального лечения, покрывающие широкий спектр наиболее вероятных возбудителей. Когда в результате бактериологического посева определяется возбудитель остеомиелита, пересматривается и антибиотикотерапия. При необходимости добавляют препараты более узкого, но более сильного действия конкретно на данного микроба и удаляют средства, не оказывающие на него никакого воздействия.

Также следует упомянуть о медикаментах для коррекции нарушений органов и систем, а также определенных показателей крови, таких как уровень глюкозы, электролитный баланс и т. д. Они должны назначаться соответствующими специалистами (

Когда нужна операция при остеомиелите? Показаниями к операции при остеомиелите являются:

  • межмышечная флегмона;
  • поднадкостничная флегмона;
  • гнойный артрит;
  • атипические формы;
  • секвестр;
  • длительно существующие свищи;
  • многократные рецидивы заболевания.

Противопоказаниями к операции считаются сопутствующие хронические заболевания в стадии декомпенсации, при которых операция может спровоцировать большие осложнения, нежели сам остеомиелит.

В острой стадии остеомиелита операции производятся лишь с целью принудительной хронизации процесса. После того как воспаление угасает, приступают к санации самого очага.

Хирургическое лечение остеомиелита

В случае остеомиелита действует незыблемое правило общей хирургии – любой гнойный очаг должен быть удален. Таким образом, при остром остеомиелите операция выполняется, если наверняка определяется, что воспаление находится в фазе образования гноя. Если данная стадия не наступила, а воспаление находится в инфильтративной стадии, то с операцией рекомендуется повременить. Показания к операции при хроническом остеомиелите сводятся к устранению очагов хронического воспаления и выраженных рубцовых изменений.

Операция производится в условиях септической операционной под общей анестезией. Цель каждой операции диктует определенные этапы ее выполнения, однако в целом ее ход выглядит следующим образом. Операционное поле обрабатывается растворами антисептиков, проверяется наличие необходимого инструментария. Проверяется качество произведенного обезболивания и при его удовлетворительности совершается первый разрез. Постепенно достигается очаг воспаления, который чаще располагается внутрикостно. Освобождается участок кости, по размерам схожий с размерами очага воспаления и располагающийся непосредственно над ним. В случае если данный участок кости выявляет признаки поднадкостничной флегмоны, то в первую очередь вскрывают ее и удаляют скопившийся гной и лишь после этого приступают к последующим этапам операции.

Далее на участке освобожденной костной ткани просверливаются небольшие отверстия таким образом, чтобы они формировали вытянутый прямоугольник, соответствующий проекции костномозгового канала. Затем электролобзиком прорезаются промежутки между отверстиями. В результате небольшая пластина костной ткани отделяется от тела кости, обнажая непосредственный очаг остеомиелита – дно костномозгового канала. Содержимое канала вычищается, а его полость промывается растворами антисептиков. По завершении промывания в канал вставляется специальная дренажная трубка с отверстиями по бокам. Свободный край этой трубки выносят вне раны и закрепляют, а рану послойно ушивают.

В течение, в среднем, одной недели костномозговой канал по дренажной трубке капельно промывается растворами антибиотиков. При серозном отделяемом из раны, свидетельствующем о ее чистоте, производят повторное открытие раны и доступ к костномозговому каналу. Дренажная трубка удаляется, а вместо нее в образовавшуюся полость помещают соответствующий по размеру лоскут поперечнополосатой мышцы с питающим ее сосудом. Такая манипуляция предотвращает последующее скопление в канале костного мозга анаэробных бактерий и развитие рецидива остеомиелита. По окончании такой пластики рана снова ушивается с оставлением небольшого дренажа только в мягких тканях, который по мере заживления раны также будет удален.

В промежутках между первым и вторым этапом хирургического лечения, а также некоторое время после него пациент иммобилизируется гипсовой лонгетой, покрывающей как минимум два ближайших сустава. Применение лонгеты вместо закрытой гипсовой повязки имеет ряд преимуществ. Во-первых, рана не запревает. Во-вторых, лонгета снимаема, что удобно для контроля заживления раны. В-третьих, она легче.

Вышеописанная техника является наиболее часто практикуемой в мире на сегодняшний день. Тем не менее, наука не стоит на месте, и каждый день появляются все новые и новые, более совершенные техники операции, которые в свое время займут место существующих.

Питание при остеомиелите Практические рекомендации по питанию при остеомиелите следующие:

  • Пища должна быть богата белком, кальцием и железом.
  • Для наилучшего усвоения рекомендуется дробное питание небольшими порциями 5 – 6 раз в день.
  • В обязательном порядке как минимум один раз в сутки человек дожжен потреблять мясо, яйца, творог, молоко, яблоки и бананы.
  • Фрукты должны составлять треть рациона.
  • Количество жидкости, выпиваемое в сутки, должно превышать 2,5 литра.
  • При наличии сопутствующего заболевания обмена веществ диета должна составляться врачом-диетологом или с участием специалиста, лечащего данное заболевание.

Физиопроцедуры при остеомиелите Наиболее эффективными физиопроцедурами при остеомиелите являются:

  • Электрофорез со слабыми растворами антибиотиков в течение 7 – 10 дней с момента операции.
  • Ультрафиолетовое облучение в солярии, стимулирующее кальциево-фосфорный обмен, проводится в течение 10 дней, начиная спустя 2 – 3 недели после операции.
  • УВЧ (ультравысокочастотная терапия) с 10 – 14 дня после операции. 10 – 15 процедур ежедневно или через день.

Лечебная физкультура Первые 20 дней щадят область пораженной кости, но активно двигают всеми остальными частями тела для профилактики пролежней и для поддержания общего тонуса организма. На данном этапе все движения осуществляются в постели больного в лежачем положении. Длительность упражнений составляет 10 – 15 минут 2 раза в день.

Со временем длительность упражнений увеличивают до 20 – 30 минут, а характер упражнений постепенно меняется в сторону увеличения силы и восстановления координации оперированной кости. Конечным этапом является выработка правильных и уверенных движений.

Последствия остеомиелита условно подразделяются на местные и общие.

Местными последствиями остеомиелита являются:

  • патологический перелом;
  • патологический вывих;
  • ложный сустав;
  • анкилоз;
  • контрактура;
  • деформация пораженной кости;
  • нарушение роста кости;
  • аррозивное кровотечение.

Патологический перелом Патологическим называется перелом кости в зоне, пораженной патологическим процессом, возникающий при воздействии силы, обычно не вызывающей деформации. Это объясняется разрушающим действием заболевания на костную ткань, что приводит к нарушению ее структуры и уменьшению прочности, в результате чего перелом может возникнуть при минимальных физических нагрузках или даже без них.

Характерной особенностью патологических переломов является нарушение процессов образования костной мозоли и сращения отломков, что обусловлено прогрессированием патологического процесса, ставшего причиной перелома.

Данное состояние характеризуется нарушением сочленения суставных поверхностей костей, которое происходит в результате прогрессирования хронического остеомиелита в области сустава. Характерной особенностью также является возникновение вывиха без какого-либо физического воздействия.

Патологический вывих может развиться в результате разрушения остеомиелитом эпифизов костей либо при распространении гнойного процесса на связочный аппарат сустава с последующим его разрушением. В обоих случаях отмечается расхождение суставных поверхностей костей, определяются патологические движения вывихнутой кости.

Данное осложнение характеризуется нарушением процесса срастания костных отломков после перелома. В результате прогрессирования гнойно-воспалительного процесса в зоне перелома нарушаются процессы окостенения сопоставляемых отломков, в результате чего они соединяются не костной мозолью, а рыхлой соединительной тканью, которая не может обеспечить плотной их фиксации друг относительно друга.

Клинически данное состояние проявляется наличием болезненности и ненормальной подвижности в зоне перелома, определяемой по прошествии двойного срока, необходимого для образования полноценной костной мозоли.

Характеризуется полной утратой подвижности в суставе в результате плотного сращения суставных поверхностей костей. Данное состояние может развиться при длительном прогрессировании гнойно-воспалительного процесса в суставной полости, часто в сочетании с длительной иммобилизацией (

) в результате патологического перелома.

Между суставными поверхностями костей может образовываться фиброзная ткань – в этом случае движения в суставе сильно затруднены, но сохраняются в небольшом объеме. При образовании между суставными поверхностями костной ткани любые движения становятся невозможными.

Под контрактурой подразумевается выраженное ограничение движений в суставе, обусловленное поражением связочного аппарата, сухожилий, мышц или кожи над поверхностью сустава. Причиной этого может стать распространение гнойно-воспалительного процесса на окружающие сустав мягкие ткани, что приводит к их разрушению и образованию плотных, нерастяжимых рубцов, которые и ограничивают объем движений.

Деформация пораженной кости

При интенсивном гнойно-воспалительном процессе может происходить разрушение как самой кости, так и окружающих ее тканей (

). Результатом этого процесса является нарушение формы пораженной кости, уменьшение ее размеров и, следовательно, полная утрата способности совершать движения.

Нарушение роста пораженной кости

Рост трубчатых костей в длину продолжается до 22 – 24 лет и происходит главным образом в зоне между эпифизом и диафизом, где дольше всего сохраняется хрящевая ткань. Следствием остеомиелита может стать разрушение данного участка, при котором он подвергаться гнойному расплавлению и/или преждевременному окостенению, в результате чего прекращается увеличение длины трубчатых костей и рост конечности, в которой находится пораженная кость.

Это явление развивается при поражении гнойно-некротическим процессом кровеносного сосуда, в результате чего происходит разрушение его стенки и кровоизлияние в близлежащие ткани – в мышцы, в полость сустава. Процессы свертывания крови в области воспалительного процесса нарушены, поэтому аррозивные кровоизлияния обильные и длительные.

При повреждении вен повышается вероятность попадания возбудителя инфекции в кровеносное русло с последующей циркуляцией его в крови и появлением вторичных очагов инфекции в отдаленны органах.

Общими последствиями остеомиелита являются:

  • пневмония;
  • бактериальный эндокардит;
  • почечная недостаточность;
  • печеночная недостаточность.

Пневмония Развитие инфекционного процесса в легких возможно при гематогенном (с током крови) занесении инфекции из отдаленного очага остеомиелита, а также контактным путем при расположении гнойно-воспалительного процесса в костях грудной клетки (в ребрах, в телах позвонков).
Бактериальный эндокардит

Воспаление внутренней оболочки

), вызванное внедрением в нее патогенных микроорганизмов, попавших в кровоток из отдаленного очага остеомиелита. Для проникновения инфекции в эндокард необходима относительно длительная циркуляция бактерий в крови, так что развитие бактериального эндокардита более характерно для хронического остеомиелита.

Развивается в результате циркуляции в крови бактерий, их токсинов либо токсических продуктов обмена, образующихся в результате гнойно-некротического разрушения органов в очаге остеомиелита. Все перечисленные факторы, проходя через почечную ткань, частично задерживаются в ней, оказывая местное повреждающее действие.

При повреждении более 75% почечной ткани почки перестают справляться со своей функцией (

), в результате чего в организме начинают накапливаться продукты обмена, которые в норме выводились почками (

), что оказывает дополнительное негативное влияние на общее состояние организма.

Развивается в результате гематогенного распространения инфекции в ткань печени, что сопровождается повреждением ее структуры и нарушением функций. Наиболее значимыми клиническими проявлениями данного состояния являются

Специальность: Практикующий врач терапевт 1-й категории

источник