Меню Рубрики

История болезни по хирургии острый остеомиелит

Омская государственная медицинская академия

Зав. кафедрой – проф. Ситко Л.А.

Ассистент — к.м.н. Никонов В.М.

1.ФИО: Ш-ва Дарья Александровна

2.Дата поступления в клинику: 02.09.02 в 0 25

3. Возраст: 15 лет (26.01.87 г)

Мать Галина Анатольевна 31 год

Отец Александр Семенович 38 лет

6. Место жительства: г. Омск,

7.Диагноз при поступлении в клинику:

Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости.

Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости.

10. Название операции: 02.09.2002 чрезкожные остеоперфорации нижней трети правой малоберцовой кости.

Жалобы на боли в области правой ступни, правой подошвы, повышение температуры, слабость, недомогание, быструю утомляемость.

Считает себя больной с 30.08.2002, когда во время пробежки за автобусом появилось ощущение, что «подвернула» ногу. Боль тупая, локализовывалась в правой ступне, усиливалась при ходьбе. 31.08.2002 боли сохранились, стихание боли происходило, если полностью исключались движения больной ногой. 01.09.2002 боли усилились, особенно при ходьбе. Боль стала отдавать в подошву, голеностопный сустав; повысилась температура до 37,5°. Последнюю неделю больная отмечает боль в горле, насморк. Вечером того же дня была вызвана машина скорой помощи, которая доставила пациентку приемное отделение ГДКБ №3. После проведенного осмотра и рентгенологического исследования был поставлен диагноз «Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости», после чего больная была доставлена в операционную, где под масочным наркозом была проведена операция.

Родилась доношенным ребенком в срок от первой беременности. Росла и развивалась соответственно возрасту. Учится в 8 классе, успеваемость хорошая.

Из перенесенных заболеваний – редкие простудные заболевания. Наследственность не отягощена. Травм, операций не было. Туберкулез, вирусный гепатит отрицает. Гемотрансфузий не было. Аллергии нет. Вредные привычки отрицает.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

Исследование органов кровообращения .

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, частота – 92 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная.

Исследование органов дыхания .

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов пищеварения .

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт белым налётом.

Живот при осмотре обычных размеров, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5×8 см, не пальпируется.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Исследование почек, мочевого пузыря .

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.

Репродуктивная система и половое развитие.

Половые органы сформированы правильно, по женскому типу. Тип оволосения – женский. Половая формула Ма33 , Ах2 , Ме3 .

При осмотре отмечается умеренная отечность и гиперемия правой стопы. Опора на правую стопу болезненна. Движения в правом голеностопном суставе ограниченны. Пальпация и перкуссия правой стопы болезненна, особенно болезненна латеральная поверхность и подошвенная поверхность.

3. Рентгенологическое исследование правого голеностопного сустава в 2-х проекциях.

Общий анализ крови (02.09.2002)

Общий анализ мочи (02.09.2002)

При микроскопическом исследовании:

Эпителиальные клетки 1-3 в поле зрения

Лейкоциты 0-2 в поле зрения

Эритроциты 0-1 в поле зрения

Кристаллы фосфаты в небольшом количестве

Рентгенограмма правого голеностопного сустава от 02.09.2002

На рентгенограмме правого голеностопного сустава данных за костно-травматическую патологию нет.

Исходя из жалоб, данных, полученных в ходе осмотра, лабораторных данных можно заподозрить острый гематогенный остеомиелит дистальных отделов костей правой голени. В пользу этого диагноза говорят такие данные, как:

· Местные жалобы — жалобы на боли в области правой ступни, правой подошвы;

· Общие жалобы — повышение температуры, слабость, недомогание, быстрая утомляемость;

· Наличие инфекции верхних дыхательных путей за неделю до появления болей в правой стопе;

· Наличие травматического анамнеза;

· Данные осмотра — отмечается умеренная отечность и гиперемия правой стопы. Опора на правую стопу болезненна. Движения в правом голеностопном суставе ограниченны. Пальпация и перкуссия правой стопы болезненна, особенно болезненна латеральная поверхность и подошвенная поверхность;

· Быстрое нарастание симптомов заболевания;

· Стихание боли при отсутствии движений больной конечностью;

· Отсутствие изменений на рентгенограмме правого голеностопного сустава;

Учитывая эти данные необходимо проведение операции в объеме чрезкожные остеоперфорации дистальных отделов костей правой голени.

В асептических условиях под масочным наркозом в нижней трети правой малоберцовой кости в проекции наружной лодыжки произведена чрезкожная пункция. Получено серозно-геморрагическое отделяемое под небольшим давлением, произведены чрезкожные остеоперфорации в 2-х проекциях. Бактериальный посев отделяемого. Повязка с мазью Вишневского. Иммобилизация гипсовой лангетой.

Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости.

В диагностике ранней стадии острого гематогенного остеомиелита отмечается значительное число ошибок, особенно у врачей на догоспитальном этапе.

50% ошибок возникает при первичном осмотре врачами скорой помощи;

При множественном остеомиелите расхождение диагноза составляет более 40%. Поступление в клинику:

Среди больных с острым гематогенным остеомиелитом, обратившихся в поликлинику по поводу травм в первые 2 суток с момента заболевания, ни в одном случае правильный диагноз не был установлен.

Дифференциальный диагноз острого гематогенного остеомиелита проводят с ревматизмом (суставная форма), флегмоной, туберкулез кости, травма.

Для ревматизма характерны летучие боли в суставах, типичные нарушения со стороны сердца, подтверждающиеся данными ЭКГ. При осмотре и пальпации области поражения при ревматизме в отличие от остеомиелита болезненность и припухлость локализуется над суставом, а не над костью. Также при ревматизме отмечается улучшение течения местного процесса под воздействием салицилатов.

Флегмона по клинике напоминает остеомиелит. Но:

· Гиперемия и поверхностная флюктуация появляются раньше, чем при остеомиелите;

· При флегмоне, если она локализуется вблизи сустава возможно образование контрактуры, которая обычно расправляется путем осторожных пассивных движений.

Тем не менее, в некоторых случаях отдифференцировать флегмону и остеомиелит возможно только в течение операции.

Туберкулез кости . Встречается гораздо реже, чем остеомиелит. Начало постепенное. Боль при туберкулезе не носит столь острого характера, поэтому больной ребенок может продолжать ей пользоваться. Характерный симптом Александрова (утолщение кожной складки на больной ноге) и атрофия мышц. Рентгенологически при туберкулезе кости характерны проявления остеопороза (симптом «тающего сахара») и слабо выражена периостальная реакция. При окрашивании пунктата по методу Циля-Нильсона можно обнаружить возбудителя туберкулеза.

Травма кости . Для травмы кости характерен травматический анамнез, отсутствие септических проявлений и данные рентгенологического исследования. На контрольной рентгенограмме через 6-8 дней начинает определяться нежная костная мозоль на ограниченном участке.

Три основных направления в лечении острого гематогенного остеомиелита (по Т. П. Краснобаеву):

1) повышение способности организма сопротивляться заразному началу;

2) непосредственное воздействие на заразное начало;

Исходы острого гематогенного остеомиелита зависят от своевременности и адекватности лечения, в частности, от оперативного вмешательства.

Доран и Браун еще в 1925 году образно писали, что если время от начала заболевания до операции измеряется в часах, то выздоровление больного измеряется в неделях, если же время до операции измеряется в днях, то выздоровление затягивается на месяцы и годы.

Воздействие на макроорганизм имеет целью в первую очередь снять интоксикацию, устранить острые нарушения жизненно важных функций, подготовку больного к операции.

Коррекцию водно-электролитного баланса проводят путем внутривенной инфузии растворов: глюкозы с инсулином, плазмы, альбумина, полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза. Электролитные нарушения корригируют введением растворов Рингера-Локка, лактосола и др.

При гематогенном остеомиелите развивается смешанный или метаболический ацидоз. Коррекцию его осуществляют введением 4% раствора гидрокарбоната натрия.

Контроль за адекватностью инфузионной терапии:

1) пульс, артериальное и центральное венозное, давление;

2) уровень гемоглобина и гематокрита;

3) почасовой диурез и плотность мочи:

4) содержание калия и натрия в плазме крови.

С целью детоксикации организма применяют метод форсированного диуреза, гемосорбцию и др. При гипертермии, то есть повышении температуры тела выше 38,5°, прибегают к даче увлажненного кислорода через носовой катетер, растиранию кожных покровов спиртом до покраснения, обдуванию вентилятором, прикладыванию пузыря со льдом к голове и паховым областям, внутривенному введению охлажденного до +4°C 5% раствора глюкозы. Реже следует применять медикаменты — анальгин, амидопирин.

При явлениях гипоксии целесообразно использование гипербарической оксигенации. Обезболивание достигается дачей ненаркотических анальгетиков. Показано использование ингибиторов протеаз — трасилола, контрикала и др.

Аллергизацию организма снимают назначением десенсибилизирующих препаратов. Энергетический баланс поддерживается введением глюкозы, фруктозы, белковых и жировых препаратов. Необходимы витамины группы В, витамин С.

Неспецифическая иммунотерапия: пентоксил, оротат калия, продигиозан, левамизол, тималин и др.

Специфическая иммунотерапия: стафилококковая вакцина, анатоксин, гаммаглобулин, гипериммунная плазма (направленного действия).

До идентификации микрофлоры, учитывая, что доминирует золотистый стафилококк, целесообразно назначать пенициллин в сочетании с полусинтетическими пенициллинами (оксациллин, метициллин), в более тяжелых случаях в сочетании с аминогликозидами (канамицин, гентамицин, амикацин). При непереносимости пенициллинов следует отдать предпочтение цефалоспоринам, линкомицину, клиндамицину, фузидину.

Каждые 3—5 дней следует идентифицировать флору и определять чувствительность к антибиотикам. Антибиотики назначать с учетом антибиотикограммы. Антибиотикотерапия проводится до 4—6 недель. Если общепринятое лечение при остром гематогенном остеомиелите в течение первых 3—-4 дней не обрывает течение воспалительного процесса, следует переходить к внутриартериальному введению антибиотиков. Обычно прибегают к катетеризации бедренной артерии через нижнюю надчревную артерию.

Пункционный метод. Специальной иглой пунктируют кость под углом 60—70^ с последующим введением через нее антибиотиков. Способ показан лишь в ранней стадии заболевания, в первые 2 суток.

Метод декомпрессивной остеоперфорации. Нанесение малых фрезевых отверстий с оставлением рядом с дистальным отверстием иглы для введения антибиотиков. Обычно достаточно 2—3 отверстия. Расстояние между отверстиями 2—3 см, диаметр от 3 до 7 мм в зависимости от возраста больного и калибра кости.

Последнее время с успехом используют лазерную остеоперфорацию с последующей обработкой раны низкочастотным ультразвуком и пульсирующей струей антисептика.

Операцию завершают дренированием раны с помощью силиконовых трубок и подготовкой к внутрикостному лаважу. Лаваж проводят 0,1% хлористо-водородной кислотой. 0,1—0,2% раствором хлоргексидина биглюконата (гибитана), 0,1% раствором риванола и др. В полость кости обязательно вводят антибиотики” ферменты (трипсин, химиотрипсин, химопсин).

Внутрикостный лаваж осуществляют постоянно или чаще фракционно по 4—6 часов от 5 до 10 суток и более.

С хорошим эффектом в последнее время используют ультрафиолетовое облучение крови, а также эндовазальное облучение крови лазерным лучом.

Используется лечение, в управляемой абактериальной среде.

Исход лечения острого гематогенного остеомиелита: в настоящее время летальность от 1 до 7%; переход в хроническую стадию от 10 до 20% случаев.

Sol. Calcii Chloridi 10% — 10 ml

Sol. Аcidi ascorbinici 5% — 10 ml

02 30 Sol. Natrii Chloridi 0,9% — 400 ml 04 00 Sol. Glucosi 5% — 400 ml 12 00 Sol. Glucosi 5% — 400 ml 13 30

Sol. Calcii Chloridi 10% — 10 ml

Sol. Аcidi ascorbinici 5% — 10 ml

14 30 Наеmodesi – 400ml 15 30 Sol. Glucosi 5% — 40 ml 17 00 Sol.Ryboxini 2%- 10 ml

.Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее.

Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с частотой 70 в минуту. АД 90/60 мм рт. ст.

Язык влажный. Живот мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез адекватный.

Status localis : В области правой стопы сохраняется отек и гиперемия, повязка промокла серозно-геморрагическим отделяемым.

Диагноз : Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости.

Рекомендовано : Продолжать лечение

Стол общий, режим полупостельный.

· ВеnzylpenicilliniNatrici по 500 000 ЕД x 4 раза в день.

· Охасillini-natrii по 0,5 x 4 раза в день.

· Sol. CalciiChloridi 10% — 10 ml внутривенно 1 раз в день.

· Sol. Аcidiascorbinici 5% — 10 ml 1 раз в день внутимышечно

· Sol. Pyridoxini 5% — 1 ml 1 раз в день внутримышечно

.Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее.

Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с частотой 70 в минуту. АД 90/60 мм рт. ст.

Язык влажный. Живот мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез адекватный.

Status localis : В области правой стопы сохраняется отек и гиперемия, повязка промокла серозно-геморрагическим отделяемым.

Диагноз : Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости.

Рекомендовано : Продолжать лечение

Стол общий, режим полупостельный.

· ВеnzylpenicilliniNatrici по 500 000 ЕД x 4 раза в день.

· Охасillini-natrii по 0,5 x 4 раза в день.

· Sol. CalciiChloridi 10% — 10 ml внутривенно 1 раз в день.

· Sol. Аcidiascorbinici 5% — 10 ml 1 раз в день внутимышечно

· Sol. Pyridoxini 5% — 1 ml 1 раз в день внутримышечно

Ш-ва Дарья, 15 лет, со 2.09.2002 находится на лечении в хирургическом отделении ДГКБ №3, куда поступила с жалобами на боль в области правой ступни, правой подошвы, повышение температуры, слабость, недомогание, быструю утомляемость. После проведенного обследования, рентгенологического исследования был поставлен предварительный диагноз «Гематогенный остеомиелит правой малоберцовой кости», что и послужило основанием для проведения операции в объеме «Чрезкожные остеоперфорации нижней трети правой малоберцовой кости». В ходе операции был получено серозно-геморрагическое отделяемое под небольшим давлением, произведен посев отделяемого. Послеоперационный период протекает благоприятно. Больная получает антибактериальную терапию (бензилпенициллин-натриевую соль по 500000 ЕД 4 раза в день и оксациллин по 0,5 4 раза в день), витамины С и В6 . Динамика положительная, состояние общее улучшилось, уменьшились боли в правой стопе, лечение продолжает в полном объеме.

  1. «Хирургические болезни у детей» под редакцией Исакова Ю.Ф. М.: Медицина, 1993.
  2. «Особенности клинических и параклинических проявлений острого гематогенного остеомиелита у детей с поражением проксимального отдела бедренной кости» Н.Г. Николаева, В.В. Пляцок, Н.А. Бушанская

источник

Диагноз поставлен на основании: жалоб больного на боли в ноге, невозможность согнуть ногу, мокнутие в области постоперационного рубца, наличие гнойного

Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие материалы по предмету

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ЗАВ.КАФЕДРОЙ: проф.д.м.н. НАЗАРЕНКО.П.М.

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: асс. РАЗЕНЬКОВ А.Г.

КУРАТОР:: СТУДЕНТКА 4 ГРУППЫ IV КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА студентка 4 группы V курса лечебного

факультета ЧУХРАЕВАухраева ЕЛЕНАлена АЛЕКСАНДРОВНАлександровна

Ф.И.О. Волков Александр Николаевич Возраст 14 лет Место жительства Суджанский р-н, с.Махновка, ул. Рязанская 19. Дата поступления 22.03.1999 курации 05.05.1999Клинический диагнозХронический остеомиелит. Секвестральная форма.

На момент курации больной предъявлял жалобы на

  • Боли в ноге
  • Невозможность согнуть ногу
  • Боли в области операционной раны

На момент поступления больной предъявлял жалобы на

  • Боли в ноге
  • Невозможность согнуть ногу
  • Мокнутие в области постоперационного рубца, наличие гнойного отделяемого из него.

Жалоб на другие системы органов не предъявляет.

Считает себя больным с 12.08.1998 года, когда впервые появились боли в ноге, поднялась температура до 39,60С, принимал аспирин, парацетамол, но гипертермия не купировалась. Был отправлен в ЦРБ, а от туда после проведенного диагностического комплекса в ДОБ с диагнозом остеомиелит, где находился на стационарном лечении в 18.08 по 18.09.98. больному была произведена операция по вскрытию остеомиелитической флегмоны бедра. В удовлетворительном состоянии выписан домой под наблюдение хирурга поликлиники. В постоперационном периоде отмечает мокнутие в области послеоперационного рубца. Позднее наступило образование свищевого хода, через который постоянно отходило гнойное отделяемое. 22.03.99 госпитализирован для продолжения лечения. 30.03.99 была проведена операция корытообразная разекция с удалением секвестров под эндотрахеальным наркозом.

Читайте также:  Операции при остеомиелите пяточной кости

Родился в с. Махновка, Суджанского района пятым ребенком от шестой беременности, протекавшей без патологии. Роды срочные в ягодичном предлежании. Вес при рождении 4600. Искусственное вскармливание с 20 дней. Прививки согласно графику. Рос и развивался нормально. В школу пошел с 7 лет, учеба дается легко. Материально-жилищные условия нормальны. Питается регулярно, дома.

Из Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, грипп. Семейный анамнез: туберкулез, новообразования, венерические, кожные заболевания, психические расстройства, алкоголизм у себя и близких родственников отрицает. Болезнью Боткина не болел. По гГенетический анамнез не отягощен. Не курит, алкоголь не употребляет. Мать здорова, вредных привычек нет.

Аллергологический анамнез без особенностей. Аллергическую реакцию на лекарственные препараты не отмечает.

Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела — активное. Телосложение нормостеническое. Температура тела нормальная. Выражение лица спокойное.

Кожные покровы обычной окраски, теплые, сухие, без очагов депигментации. Сосудистых изменений не выявлено, видимых опухолей не обнаружено. Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Волосы не ломкие. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена равномерно. Отеков нет. Подкожной эмфиземы нет.

Подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, кубитальные, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Кожа над ними нормальной температуры и окраски.

Мускулатура развита нормально, симметрично с обеих сторон, тонус нормальный, мышцы безболезненны при пальпации. Судорог и мышечного дрожания нет. Мышечная сила одинаковая с обеих сторон, нормальна.

Кости не деформированы, безболезненны при пальпации и постукивании. Симптом «барабанных пальцев» отсутствует. Суставы нормальной конфигурации, припухлости нет. Болезненности при сгибании в суставах конечностей, поворотах и сгибании туловища нет. Движения во всех суставах в полном объеме. Позвоночник не имеет патологических изгибов. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Подвижность в норме, походка естественная. Череп нормальной формы и размеров.

Глаза без патологического блеска, склеры белые, роговицы нормальны, глазные синдромы отсутствуют.

Нос правильной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Герпетических высыпаний нет.

Губы нормальной окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин.

Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Гортань недеформирована, припухлостей в области гортани нет.

Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметрична.

Дыхание смешанное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД — 18 в минуту. Признаков одышки не выявлено.

При пальпации грудной клетки выявлена умеренная резистентность. Межреберные промежутки умеренно ригидны. Голосовое дрожание на симметричных участках не ослаблено, одинаковое.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный.

Нижняя граница легких СлеваСправаLinea parasternalisV межреберье-Linea mammilarisVI ребро-Linea axilaris anteriorVII реброVII реброLinea axilaris mediaVIII реброVIII реброLinea axilaris post.IX реброIX реброLinea scapularisX реброX реброLinea paravertebralisXI реброXI ребро

Высота стояния верхушек легких

СлеваСправаСпереди3,5 см3,5 смСзадина уровне VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига справа и слева по 6 см

Подвижность нижнего края легких

СлеваСправаLinea mammilaris4 см-Linea axilaris media6,5 см6,5 смLinea scapularis4 см4 смНад симметричными участками легких дыхание везикулярное.

Бронхофония над симметричными участками легких не ослаблена. Шум трения плевры отсутствует.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

При осмотре области сердца выпячивания области сердца, видимой пульсации не обнаружено.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, сила умеренная, резистентный.

Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не отмечаются.

Дрожания в области сердца не выявлено, зон гиперстезии и болезненности при пальпации не обнаружено.

Границы относительной тупости сердца, выявленные перкуторно

Справана 1 см вправо от правого края грудины в IV межреберьеСлевана 1 см кнутри от linea mammilaris в V межреберьеВверхуIII ребро по linea parasternalis sinistraГраницы абсолютной сердечной тупости, выявленные перкуторно.

справалевый край грудины слевана 2 см кнутри от linea mammilaris вверхуIV ребро

Ширина сосудистого пучка — 5,5 см

Конфигурация сердца нормальная

Тоны сердца ритмичные. ЧСС — 76 уд.в минуту. Дополнительных тонов, органических и функциональных шумов не выслушивается. При осмотре артерий пульсации их не выявлено. Пальпаторно стенки артерий эластичные, гладкие. При аускультации побочные шумы не выслушиваются. Артериальный пульс на лучевых артериях синхронный, ритм правильный, наполнение умеренное, напряжение повышено. Пульс на артериях стоп синхронен с таковым на лучевых артериях. АД на плечевых артериях — 120/90 мм.рт.ст. При осмотре и пальпации яремных вен их расширения и набухания не выявлено, видимой пульсации нет. Сосудистые симптомы не наблюдаются.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык, десны и зев обычной окраски, налета нет. Язык сухой. Имеются кариозные зубы. Миндалины не увеличены, налета нет.

Выпячиваний живота нет. Живот участвует в акте дыхания. Венозная сеть не выражена. Видимой перистальтаки желудка нет. Пупок не выбухает.

Живот не вздут, безболезненен при поверхностной пальпации.

При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Белая линия живота без изменений. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Менделя отрицательный. Болезненности в точке Мак-Бурнея нет. При определении методом флюктуации и перкуссии свободной жидкости не обнаружено.

При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско сигмовидная кишка прощупывается в виде цилиндра шириной 3 см, не урчит, располагается в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети linea umbilicoileaca. Слепая кишка определяется на границе средней и наружной трети linea umbilicoiliaca справа в виде умеренно напряженного, слегка расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром 3-4 см, урчащего при надавливании.

Подвздошная кишка определяется в виде плотного урчащего цилиндра диаметром 1 см.

Поперечно-ободочная кишка 2-2,5 см, не урчит, безболезненна.

Нижняя граница желудка не прощупывается, шума плеска нет. Привратник в виде

источник

Анамнез жизни и заболевания у больного на хронический посттравматический остеомиелит нижней челюсти справа. Исследование органов дыхания и топографическая перкуссия легких. Активная и пассивная подвижность нижних краев легких. План лечения больного.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Башкирский Государственный Медицинский Университет Минздрава России

Кафедра хирургической стоматологии

Диагноз: Хронический посттравматический остеомиелит нижней челюсти справа

Место жительство РБ г. Уфа Орджоникидзевский р-н ул. Д.Донского общ.7

Дата и время поступления в стационар 15.10.14 время 12:40

Диагноз направившего учреждения хронический посттравматический остеомиелит нижней челюсти справа

Диагноз при поступлении хронический посттравматический остеомиелит нижней челюсти справа

Диагноз клинический(окончательный) хронический посттравматический остеомиелит нижней челюсти справа

История развития настоящего заболевания

Жалобы: на наличие свища с гнойным отделяемым в подчелюстной области, появления отечности в этой области. Боль в нижней челюсти.

Анамнез заболевания: Со слов больного травму-перелом нижней челюсти в области тела справа получил в апреле 2014г.. Нигде не лечился. Появления свища с гнойным отделяемым у себя отмечает с 14.10.2014г. В ГКБ №21 направлен из поликлиники № 27.

1. Краткие биографические данные родился 21.10.1973г, рос и развивался соответственно возрасту.

Семейный половой анамнез не женат

Образование неполное среднее, среднее специальное.

Трудовой анамнез на данный момент не кем не работает.

Бытовой анамнез оценивается как удовлетворительный.

Питание регулярное и режим соблюдается.

Вредные привычки курение,алкоголь.

ИК(пачек/лет)количество выкуриваемых сигарет в день*стаж курения(годы)/20=20*20/20=20

ИК>10 пачек/лет является достоверным риска развития хронического острого бронхита легких.

Перенесенные заболевания, травмы: ОРВИ, цирроз печени и гепатит С в течении нескольких лет

Аллергический анамнез отрицает

Данные объективного исследования

Общие состояние больного: удовлетворительное

Положение больного: активное

Основные антропометрические показатели:

Показатель меньше 90%-свидетельствует о недостаточности питания, в пределах 90-100%-об удовлетворительном питании, больше 110%-об ожирении

У пациента 96%- об удовлетворительном питании.

Выражение лица: обычное, осмысленное.

Кожные покровы: бледно-розовые, чистые. Тургор кожи сохранен.Видимые слизистой бледно-розового цвета.

Подкожная жировая клетчатка развита умерено, равномерно.

Мышцы: степень развития мышечной системы умеренная. Тонус мышц нормальный. Сила не снижена. При пальпации и движениях мышцы безболезненны.

Кости: развитие соответствующих частей скелета симметричное. Болезненности при движениях, пальпации и поколачивании нет. Голова округлой формы. Нос прямой. Деформации и искривлений позвоночника не наблюдается.

Суставы: нормальной формы, при пальпации безболезненные. Движение сохранены в полном объеме, безболезненны(кроме III пальца правой руки).

Живот мягкий, принимает участие в акте дыхания.

Нос: дыхание через нос. Носовое кровотечения нет.

Гортань: деформации и припухлости в области гортани не обнаружено.

Форма грудной клетки: грудная клетка нормостеническая, симметричная, вспомогательные дыхательные мышцы не задействованы. Тип дыхание смешанный.

Частота дыхательных путей 18 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет.

Пальпация: грудная клетка упругая. Межреберные промежутки нормальной ширины. Болезненности при пальпации не отмечается.

Топографическая перкуссия легких

1.Высота стоящих верхушек спереди

2.Высота стоящих верхушек сзади

На уровне ост.отростка 7-го шейн. позвонка

На уровне ост.отростка 7-го шейн. позвонка

3.Передняя подмышечная линия

4.Средняя подмышечная линия

5.Задняя подмышечная линия

На уровне ост.отр. XI гр. позвонка

На уровне ост.отр. XI гр. позвонка

Активная и пассивная подвижность нижних краев легких

Средняя подмышечная линия

Аускультация: над всей поверхность легких выслушивается везикулярное дыхание. Патологических дыхательных шумов нет. Бронхофония отрицательная.

Частота сердечных сокращений 66в минуту, пульс на обеих руках одинаковый, ритм правильный, пульс удовлетворительного напряжения.

Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. на обеих руках.

Перкуссия сердца: границы абсолютной и относительной тупости сердца

На 0,5-1см кнаружи от правого края грудины

По левой средино-ключичной линии или на 0,5 см кнутри

Совпадает с границей относительной сердечной тупости

Аускультация сердца Тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение тонов не изменено. Ритм правильный, частота сердечных сокращений 66 ударов в минуту. Шумы не выслушиваются. Пульсация лучевых, сонных, височных нормальная. Поверхность сосудов гладкая, артерии не не извитые. При аускультации сонных, лучевых, височных артерий патологических шумов и тонов не выслушивается. При осмотре и пальпации вен их набухание и видимая пульсация отсутствует. Расширение вен грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей нет.

Печень увеличена и пальпируется ниже края реберной дуги. Левая доля выступает в левое подреберье ниже мечевидного отростка. Уменьшенная, каменистой плотности, сморщенная. Край печени плотный.

Селезенка: видимого выбухания области селезенки нет. Пальпация селезенки не пальпируется.

Мочеполовая система: мочеиспускание безболезненное, не частое Почки не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников нет.

Асимметрия лица за счет отека и инфильтрации в нижней части щечной и поднижнечелюстной области справа. Кожа над инфильтратом слегка гиперемирована, с синюшным оттенком, в складку не собирается. В поднижнечелюстной области рана размером 2 на 2 см., имеется скудное гнойное отднляемое, наложена повязка с «левомиколем». Поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы увеличены, при пальпации безболезненны. Гипестезия в области подбородка и нижней губы слева.

Открывание рта на 3,5 см, безболезненное. Слизистая оболочка физиологической окраски, язык покрыт белесоватым налетом.

Зев чистый, небные миндалины не увеличены.

Наличие четких клинических, рентгенологических признаков, характерных для данной патологии, а так же убедительных анатомических данных дают основание для постановки следующего предварительного диагноза: Хронический травматический остеомиелит нижней челюсти в области тела нижней челюсти справа.

Результаты дополнительного обследования

На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции определена линия перелома в области тела справа с тенью секвестра.

Сегментоядерные 66%*10 в ст. g

Скорость оседания эритроцитов 33мм/час

Эритроцицы неизмененные не обнаружены

Кетоновые тела не обнаружены

Прозрачность полная прозрачность

Флюорография органы грудной клетки без патологии

Анализ на ВИЧ-отрицательный, RW-отрицательный, HB S-положительный.

Заключение: синусный ритм, регулярный, не отклонена.

Клинический диагноз и его обоснования

На основании жалоб на наличие свища с гнойным отделяемым в подчелюстной области, появления отечности в этой области. Боль в нижней челюсти. На основании анамнеза Со слов больного травму-перелом нижней челюсти в области тела справа получил в апреле 2014г.. Нигде не лечился. Появления свища с гнойным отделяемым у себя отмечает с 14.10.2014г. На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции определена линия перелома в области тела справа с тенью секвестра. В ГКБ №21 направлен из поликлиники № 27. Окончательный диагноз: Хронический посттравматический остеомиелит нижней челюсти справа.

хронического посттравматическим остеомиелитом с туберкулезом обусловлена тем, что при далеко зашедших стадиях туберкулезного процесса, когда после размягчения и вскрытия инфильтрата образуются свищи, этот процесс имеет значительное сходство с хроническим остеомиелитом челюстей. Это сходство заключается в том, что при обоих заболеваниях имеются асимметрия лица за счет утолщения мягких тканей и деформации челюсти, свищи с гнойным отделяемым, при зондировании которых обнаруживается костная полость, выполненная грануляционной тканью, или шероховатая кость. Увеличение лимфатических узлов, которым сопровождается туберкулезный процесс в кости челюсти, может быть и при хроническом остеомиелите челюсти.

Отличием туберкулезного процесса челюстей от хронического остеомиелита служат данные анамнеза, на основании которых можно установить характер развития процесса. При туберкулезном процессе с центральным расположением очага, как уже указывалось, заболевание начинается и протекает в большинстве случаев без значительных болевых ощущений и характеризуется постепенным утолщением кости на месте поражения, и только затем происходит постепенная инфильтрация мягких тканей с последующим размягчением и образованием «холодного» абсцесса. Хроническому остеомиелиту предшествует острый процесс, начинающийся с резких болей в области зуба с гангренозной пульпой, с быстрым появлением отечности и инфильтрации мягких тканей и быстрым образованием флегмонозного процесса. Процесс сопровождается выраженной общей реакцией организма. Вторым отличительным признаком является различный характер гнойного отделяемого из свища. При туберкулезном поражении челюстных костей из свища выделяется водянистый гной с примесью творожистых комочков. При микроскопическом его исследовании можно обнаружить туберкулезные палочки. При хроническом остеомиелите из свищей выделяется густой гной желтого цвета. И, наконец, третьим отличительным признаком являются данные рентгенологического обследования. При туберкулезном поражении на рентгенограмме определяются мелкие «точечные» секвестры, в то время как при хроническом остеомиелите в большинстве случаев выявляются более крупные секвестры.

Одонтогенную подкожную гранулему лица с хроническим остеомиелитом челюсти имеют следующие общие симптомы: наличие длительно существующих свищей; распространение патологического процесса на новые участки при ползучей (мигрирующей) гранулеме лица и при вяло текущей форме хронического остеомиелита. Признаки, отличающие одонтогенную подкожную гранулему лица от хронического остеомиелита челюсти: одонтогенная подкожная гранулема лица развивается без предшествующей острой фазы; асимметрии лица не наблюдается; расположенная в очаге грануляционная ткань состоит из вялых грануляций; из свища выделяется небольшое количество кровянисто-гнойной жидкости; при зондировании свища зонд не проникает до кости. При рентгеновском исследовании обнаруживается гранулирующий периодонтит. При пальпации со стороны полости рта под слизистой оболочкой определяется тяж, идущий от лунки зуба с гранулирующим периодонтитом к одонтогенной подкожной гранулеме. Хроническому остеомиелиту всегда предшествует острый процесс, характеризующийся как местными, так и общими симптомами. Отмечается выраженная асимметрия лица. Из свищей выступают пышные грануляции и выделяется густой, желтого цвета гной. При зондировании свища удается проникнуть к кости. Осмотр полости рта выявляет наличие группы резко подвижных зубов. При рентгенологическом исследовании определяется деструкция костной ткани с наличием секвестров.

Необходимость дифференциальной диагностики сифилитического остеомиелита с хроническими остеомиелитами определяется одинаковой локализацией обоих процессов и сходными клиническими проявлениями.

При сифилитическом остеомиелите отсутствует одонтогенный источник инфекции и ему не предшествует острый процесс с выраженной общей реакцией организма. Хроническому остеомиелиту всегда предшествует острый процесс, имеющий одонтогенный источник инфекции со значительной припухлостью мягких тканей, образованием остеофлегмоны и выраженными общими реакциями организма (высокой температурой тела, повышенной СОЭ, изменениями в белой крови). При сифилитическом остеомиелите после разрушения кортикального слоя кости, надкостницы и вскрытия гуммозного очага через кожу выделяется не гной, а гуммиарабикообразная жидкость. При этом после вскрытия внутрикостной гуммы кожа спаивается с костью с образованием типичной гуммозной язвы, окруженной валом плотного инфильтрата. Присоединение вторичной инфекции и изменение характера отделяемого происходят позднее, после вскрытия гуммозного очага. При хроническом остеомиелите отмечаются выделения из свища, из устья которого выступают пышные грануляции густого желтого гноя. Валикообразного инфильтрата вокруг свища не имеется. В сомнительных случаях диагноз сифилитического поражения устанавливается на основании обнаружения у больного других проявлений сифилиса.

Читайте также:  Подострая и хроническая стадия остеомиелита челюсти

Дифференциальная диагностика хронического остеомиелита челюсти с раком нижней челюсти: для рака нижней челюсти характерны симптомы: атипичность течения перечисленных воспалительных процессов; отсутствие в анамнезе указаний на острое начало заболевания; отсутствие виновного гангренозного зуба почти во всех случаях рака челюсти, или наличие, наоборот, кистозной полости и периодических обострений воспаления кистозной опухоли; кахексия, упадок сил у больного. На рентгенограмме в начальной стадии ракового процесса видна зона костной деструкции округлой формы с неровными, бухтообразными изъеденными краями; окружающая кость— порозная. В дальнейшем отмечается прорастание опухоли в межзубные промежутки при отсутствии процессов репарации — периостита и склероза кости.

При остеомиелите, наоборот, рентгенографически определяются более или менее крупные секвестры (отличающиеся большей плотностью, чем окружающая их нормальная кость) и реактивные изменения со стороны надкостницы в виде периостальных наслоений.

1. Операция секвестэктомия.

2. Антибактериальная терапия.

Протокол операции: Под общей анестезией производят разрез подчелюстной области справа отступя на 2 см медиально от края нижней челюсти длиной 5 см. Рассекают подкожную мышцу шеи с сохранением лицевого нерва, затем делают разрез по переходной складке от 33 до 37 зуба. Тупо-острым отсепарируем надкостницу нижней челюсти от 33 до 37 зуба.

Выделенный секвестр удаляем, гемостаз, ставим дренаж. Препарат отправляем на гистологическое исследование удалён секвестр размером 1,0х0,5, удалена грануляционная ткань. Рана промыта Sol.Furacillini 1/5000. Рана послойно ушита. Наложен аппарат для внеочагового остеосинтеза.

Для работы — благоприятный.

Для здоровья — благоприятный.

1) Произведена антибиотикотерапия

S. Вводить внутримышечно 3 раза в день.

S. Внутримышечно при сильных болях.

25.10.14 Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. AD 110/75 мм. рт. ст. пульс 76/мин. Повязка сухая. Местно: затруднение жевания. Прикус не изменён.

27.10.14 Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Отёков нет. AD 110/70 мм. рт. ст. пульс 71/мин. Лекарственная терапия та же.

28.10.14 Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Отёков нет. AD 115/70 мм. рт. ст. пульс 78/мин. Лекарственная терапия та же.

29.10.14 Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Отёков нет. AD 120/80 мм. рт. ст. пульс 66/мин. Лекарственная терапия та же.

30.10.14 Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Отёков нет. AD 120/70 мм. рт. ст. пульс 70/мин. Лекарственная терапия та же.

31.10.14 Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Отёков нет. AD 120/80 мм. рт. ст. пульс 68/мин. Лекарственная терапия та же.

1.11.14 Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Отёков нет. AD 120/80 мм. рт. ст. пульс 65/мин. Лекарственная терапия та же.

5.11.14 Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Отёков нет. AD 115/70 мм. рт. ст. пульс 78/мин. Лекарственная терапия та же.

6.11.14 Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Отёков нет. AD 115/75 мм. рт. ст. пульс 70/мин. Лекарственная терапия та же.

7.11.14 Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Отёков нет. AD 120/75 мм. рт. ст. пульс 70/мин. Лекарственная терапия та же.

8.11.14Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Отёков нет. AD 120/800 мм. рт. ст. пульс 66/мин. Лекарственная терапия та же.

10.11.14 Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Отёков нет. AD 120/70 мм. рт. ст. пульс 68/мин. Лекарственная терапия та же.

11.11.14 Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Отёков нет. AD 120/800 мм. рт. ст. пульс 68/мин. Лекарственная терапия та же.

остеомиелит посттравматический заболевание лечение

Больной поступил 15.10.14 в отделение челюстно-лицевой хирургии в ГКБ №21. Было назначено: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, RW, анализ на ВИЧ, рентгенография нижней челюсти, ЭКГ. На основании анамнеза, данных дополнительных методов обследования поставлен диагноз: «Хронический посттравматический остеомиелит нижнее челюсти справа», в связи, с чем было произведено лечение:

1) Консервативное — антиботикотерапия (линкомицин)

2) Оперативное — секвестэктомия под общим обезболиванием.

Состояние больного к моменту окончания курации удовлетворительное, жалоб нет.

Жалобы на боль в нижней челюсти. Топографическая перкуссия легких. Хирургический статус и рентгенологическое исследование. План обследования больного и диагноз. Лечение открытого ангулярного перелома нижней челюсти справа. Этапный эпикриз и рекомендации.

история болезни [21,3 K], добавлен 03.03.2009

Описание паспортных данных больного. Рассмотрение анамнеза жизни и заболевания. Изучение особенностей перелома нижней челюсти, осложненного нагноением костной раны. Постановление диагноза, составление плана лечения. Выполнение операции, удаление зуба.

история болезни [27,6 K], добавлен 29.04.2015

Одонтогенный остеомиелит. Рвотный рефлекс. Вскрытие и дренирование субпериостального абсцесса. Рентгенография нижней челюсти. Аллергологический анамнез. Развитие заболевания. Предварительный диагноз. Антибактериальная терапия. Коррекция иммунитета.

история болезни [29,1 K], добавлен 03.03.2009

Остеомиелит костей в понятии общей хирургии. Ряд особенностей в челюсти, которые предрасполагают к развитию такого заболевания. Пути проникновения высокопатогенных микроорганизмов в костную ткань. Клиническая картина остеомиелита, его диагностика.

курсовая работа [3,9 M], добавлен 14.01.2016

Клинические проявления туберкулеза нижней челюсти. Одонтогенная подкожная гранулема. Отличие размягчающего туберкулезного инфильтрата от актиномикотического. Хронический одонтогенный остеомиелит. Дифференциальная диагностика, стадии заболевания, лечение.

презентация [5,8 M], добавлен 16.05.2015

Остеомиелит: историческая справка, классификация. Одонтогенный остеомиелит челюсти. Острая, подострая, хроническая стадия. Дифференциальный диагноз, лечение. Характер и объем оперативных вмешательств. Секвестрэктомия в области тела и ветви нижней челюсти.

курсовая работа [47,8 K], добавлен 29.10.2013

Причины возникновения первичного рака нижней челюсти. Предраковые заболевания нижней челюсти. Дистанционная гамматерапия на очаг и регионарные поднижнечелюстные лимфатические узлы. Проведение резекции или экзартикуляции половины нижней челюсти.

реферат [17,6 K], добавлен 04.09.2016

Одиночные переломы тела нижней челюсти в ее центральном отделе, на боковом участке, угла нижней челюсти, ветви нижней челюсти. Рабочая классификация неогнестрельных переломов нижней челюсти: по локализации, переломы ветви челюсти, по характеру перелома.

реферат [24,2 K], добавлен 24.07.2012

Понятие и классификация остеомиелита. Причины развития гематогенного остеомиелита, диагностика и возможное лечение заболевания. Особенности хронического гематогенного остеомиелита, специфика его клинической картины и характеристика атипичных форм.

реферат [398,6 K], добавлен 29.09.2017

Опускание нижней челюсти в силу ее тяжести и в результате сокращения мышц. Вертикальные движения нижней челюсти. Амплитуда открывания рта. Сагиттальные движения нижней челюсти. Боковые или трансверзальные движения челюсти. Артикуляция и окклюзия.

презентация [757,0 K], добавлен 15.02.2016

источник

Кафедра общей хирургии Белорусского государственного медицинского университета

Заведующий кафедрой – профессор

Клинический диагноз: посттравматический остеомиелит большеберцовой кости правой голени.

305 группа, 3 курс, лечебный факультет

7. Адрес и телефон ближайших родственников: ФИО (муж), адрес, телефон

8. Направлена: 12.03.03. 8 поликлиникой

9. Поступила: 19.03.03. в 3 ГКБ (Городской центр остеомиелитов)

10. Диагноз направившего учреждения: оскольчатый перелом костей правой голени, состояние после оперативного лечения; посттравматический остеомиелит большеберцовой кости правой голени

11. Диагноз при поступлении: посттравматический остеомиелит большеберцовой кости правой голени.

12. Диагноз клинический: посттравматический остеомиелит большеберцовой кости правой голени.

13. Осложнения: свищ на границе средней и нижней трети правой голени.

14. Сопутствующие заболевания: хронический пиелонферит.

Жалобы на момент осмотра

На умеренную боль в области послеоперационной раны, зуд в области проведения спиц аппарата Илизарова; головокружение, ощущение «мушек» перед глазами.

Anamnesis morbi

22.11.02 упала, подвернув под себя правую ногу, после чего почувствовала резкую боль в голени. Машиной скорой помощи была доставлена в 8 поликлинику, где была сделана рентгенограмма в 2х проекциях. По результатам исследования был диагностирован сложный многооскольчатый перелом с угловым смещением. Один из осколков перфорировал кожу на границе нижней и средней трети голени с медиальной стороны. Транспортная иммобилизация осуществлена с помощью лестничной шины Крамера. В поликлинику была вызвана бригада скорой помощи. Больная доставлена в травмапункт БСМП. В травмапункте через пяточную кость была проведена спица для осуществления скелетного вытяжения. Обезболивание, экстренная профилактика столбняка проведены не были (!). Госпитализирована в травматологическое отделение. 23.11.03. в отделении спица удалена, повторная рентгенограмма. Диагноз: прежний. Наложена гипсовая повязка. Вечером 23.11.03. состояние резко ухудшилось: подъём температуры до 39 о С, тахикардия 110 ударов в минуту, аритмия. Больная была переведена в отделение реанимации, где находилась до 26.11.03, когда была переведена в отделение. 04.12.03. – операция: репозиция костных отломков, металлоостеосинтез большеберцовой кости пластиной с 7 шурупами. Наложена окончатая гипсовая повязка. Рана ушита первичными швами. Больная перенесла операцию нормально, в сознание пришла самостоятельно. 05.12.03 обнаружена несостоятельность швов. В области прокола кожи (см. выше) открылся свищ, из которого вытекало гнойно-геморрагическое и серозно-гнойное отделяемое. Повторные некрэктомии мягких тканей. 28.01.03. Произведена аутопластика кожного дефекта в области свища полнослойным кожным лоскутом, взятым с бедра. Приживления лоскута не произошло. Свищ не закрылся. 17.02.03. выписана домой без улучшения. Планировалась повторная госпитализация через 1,5 месяца, однако 12.03.03 при плановом осмотре хирургом 8 поликлиники (ревизия раны, со слов больной: кожные покровы багрово-цианотичной окраски, конечность отёчная) было решено направить больную в 3 ГКБ (Городской центр остеомиелитов), куда была госпитализировна 19.03.03.

Anamnesis vitae

Родилась 14.05.39 в г. Минске в семье учителей. Родилась 2м ребёнком от 2й беременности, протекавшей без осложнений; роды физиологические. У матери патологий не было. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Ходить начала в 3 года, говорить – в 3 года 6 месяцев. Во время войны 1941-1944 г. находилась с родителями в эвакуации. В Минск вернулась в 1944 г. В детстве перенесла золотуху, ветряную оспу, корь. В школу пошла с 7 лет. Училась хорошо. Поступила в ВУЗ в 1956 г., окончила его в 1961 г. по специальности “товаровед-технолог”, работала с 22 года по специальности на предприятии Министерства обороны, вначале товароведом, затем с 1981 г. старшим товароведом. Уволилась с работы в связи с выходом на пенсию в 1996 г. С 1997 г. по настоящее время работает на том же предприятии в должности сторожа. Условия труда на обоих рабочих местах считает хорошими.

Месячные с 13 лет, цикл 25 дней, установился сразу. 1 беременность в 23 года, протекала без осложнений, разрешилась физиологическими родами, ребёнок (девочка) здоров. Климактерические изменения с 52 лет, последние месячные зимой 1991 года.

В настоящий момент, помимо основного заболевания, страдает хроническим пиелонефритом, развившимся, со слов больной, в результате продолжительной ангины в 1960 г. Обострения наступают после употребления острой, солёной, жареной пищи. Характерны также сезонные обострения (весна и осень). В связи с данным заболеванием ежегодно с 1962 по 1999 г. проходила санаторно-курортное лечение в санаториях Беларуси.

Также страдает артериальной гипертензией, в связи с чем принимает Адельфан. По данным ЭКГ от 20.01.99 диагностирована ИБС.

Туберкулёз, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает.

Вредных привычек не имеет.

Аллергия на бытовую химию, тополиный пух (шелушение кожи, отёк лица, стоп, кистей, раздражение слизистой носоглотки и зева, иногда отмечает затруднения дыхания). В профилактических целях принимает Финкарон ежедневно по 1 таблетке на ночь.

Гемотрансфузионный анамнез: беременностей 1, физиологических родов 1. Гемотрансфузий не было.

Группа крови II(A) Rh-(отрицательный)

Status praesens objectivus

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное (правая голень в аппарате Илизарова), выражение лица обычное, осмысленное, выглядит моложе своих лет. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36,6 0 С. Кожа нормальной окраски, суховата. Сыпи нет. Тургор снижен, кожный покров морщинистый. Видимые слизистые и конъюнктивы глаз бледно-розовые, влажные. Оволосение по женскому типу. Выпадение волос физиологическое. Волосы с проседью. Ногти нормальной формы, бледно-розовые, поверхность гладкая. Рост 160 см, вес 78 кг. Питание соответствует возрасту и полу. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, равномерно, места наибольшего отложения жира – бёдра и живот. Толщина кожной складки у рёберной дуги 5 см, около пупка – 8 см. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы: степень развития мышечной системы умеренная. Тонус мышц нормальный. Сила не снижена. При пальпации и движениях мышцы безболезненны.

Кости. Развитие соответствующих частей скелета симметричное. Болезненности при движениях, пальпации и поколачивании нет. Голова округлой формы. Нос прямой. Деформаций и искривлений позвоночника не наблюдается.

Суставы нормальной формы, при пальпации безболезненные. Движения сохранены в полном объёме, безболезненны (кроме правого голеностопного сустава). Тест бокового сжатия – 0 баллов.

Грудная клетка нормостеническая, симметричная, в акте дыхания участвуют обе половины, вспомогательные дыхательные мышцы не задействованы. Тип дыхания смешанный.

Частота дыхательных движений 18 в минуту, дыхание ритмичное, нормальной глубины.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка упругая. Межрёберные промежутки нормальной ширины, имеют косое направление. Болезненность при пальпации не отмечается.

Высота стояния верхушек лёгких над ключицей спереди

Высота стояния верхушек лёгких по отношению к 7 шейному позвонку сзади

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Нижняя граница лёгких по топографическим линиям

источник

Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева. Подчелюстной лимфаденит слева. Повышенный рвотный рефлекс — история болезни

Описание работы: история болезни на тему Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева. Подчелюстной лимфаденит слева. Повышенный рвотный рефлекс Подробнее о работе: Читать или Скачать ВНИМАНИЕ: Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого Смотреть
Скачать
Заказать

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РФ

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Академическая история болезни

Группа крови и резус-фактор: B (III ) группа, Rh (-)

Профессия: студент III курса лицея № 4

Место жительства: г. Пенза, ул. Суворова

Дата и час поступления: 15.03.2007 , 1.15- 1.35

Кем направлен больной: стоматологический кабинет

Предварительный диагноз: Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева.

Клинический диагноз: Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева. Подчелюстной лимфаденит слева. Повышенный рвотный рефлекс.

Дата, время и название выполненной операции: Вскрытие и дренирование субпериостального абсцесса 15.03.2007, 1.15 — 1.40,

Аллергологический анамнез, переносимость антибиотиков: непереносимость на пенициллин

Предъявлены жалобы в момент поступления на острую боль в нижней челюсти слева, ноющие боли в подчелюстной области слева, отек на десне и в подчелюстной области слева, ассиметрию лица.

Жалобы на боли: постоянные, острые, интенсивные боли локализующиеся в нижней челюсти слева, а также ноющие боли в подчелюстной области слева.

Жалобы общего характера: слабость, недомогание, потеря аппетита, плохой сон, бессонница.

Жалобы, связанные с нарушением функции органов:

Со стороны сердечнососудистой системы тоны сердца приглушены; со стороны дыхательной и пищеварительной систем патологии не обнаружено.

3. История развития заболевания

Считает себя больным около двух дней, когда заболел зуб на нижней челюсти слева, появился отек, повышение температуры тела до 38С. Обратился за помощью в экстренный кабинет, где был осмотрен дежурным стоматологом-хирургом. Больной был госпитализирован в 16 хирургическое отделение ОКБ им. Н.Н. Бурденко. Данная госпитализация связана с вскрытием и дренированием субпериостального абсцесса. Цель госпитализации — обследование и оперативное лечение.

Родился в городе Пенза. Роды без особенностей. Родители здоровы. Климатические условия благоприятные. Образование общее. Является студентом III курса лицея № 4. Воспитывается в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. Питание регулярное, сбалансированное. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Эпидемиологический анамнез: отсутствие гепатита, туберкулеза, малярии, венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции. Гемотрансфузий не проводилось. В анамнезе имеет место хронический ринит. Повышенный рвотный рефлекс. Привит по календарю.

Семейный анамнез. Наследственность.

Наследственной предрасположенности нет.

Аллергологический анамнез: непереносимости на лекарственные препараты — пенициллин.

Страховой анамнез: инвалидности нет.

5. Объективное исследование больного

Общее состояние больного: средней тяжести

Состояние сознания: ясное, ориентирован в пространстве и времени

Положение пациента: активное

Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст.

Тип телосложения: нормостенический

Исследование кожи и слизистых оболочек:

Кожа чистая, бледно-розового цвета, эластичная, тургор кожи сохранен, умеренно влажная.

Читайте также:  Истории болезни острые остеомиелит у детей

Кровоизлияний, расчесов, рубцов, «сосудистых звездочек», ангиом нет. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет. Десны отечны и гиперемированы, не кровоточивы, разрыхлены. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет

Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет.

Подкожная клетчатка: развитие подкожной жировой клетчатки умеренное, распределена равномерно. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча, лопатки, под ключицей — 2,5 см. Отеков нет. Подкожных опухолей нет, отеков нет. Локального патологического скопления жира не найдено.

При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение подчелюстных лимфатических узлов до 3 мм в диаметре, болезненные при пальпации, эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы — множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные, неподвижные. Другие лимфатические группы не пальпируются, что соответствует норме.

Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности.

Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии, гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.

Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.

Осанка правильная. При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага.

Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей не наблюдается.

Осмотр: дыхание носом свободное, внешних деформаций носа нет. Герпетические высыпания отсутствуют. Охриплости и афонии не выявлено. Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.

Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.

Набухания и пульсации яремных вен нет.

Ограничений подвижности нет.

Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не

Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания.

Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, ЧДД 16 в минуту.

Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Окружности грудной клетки составляют 82 см на выдохе и 88 см на вдохе.

Экскурсия нижнего края легких достаточная 5 см

Пальпация грудной клетки: болевых точек не обнаружено, голосовое дрожание проводится с одинаковой силой в симметричных участках грудной клетки. Грудная клетка эластичная, хруста и крепитации нет.

Перкуссия легких: перкуторный звук легочный над передними, боковыми и задними отделами легких, одинаковый над симметричными участками.

Гамма звучности сохранена.

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек легких

Ниже уровня седьмого шейного позвонка на 0,5 см с обеих сторон.

Ширина полей Кренига 7 см с обеих сторон

Нижняя граница легких по линиям

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Аускультации легких: в клиностатическом и ортостатическом положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено, хрипов нет.

Осмотр сердечной области: при осмотре области сердца сердечного горба, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено.

Пальпация: верхушечный толчок в 5 межреберье на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии, положительный, ограничен, не усилен.

На 1,5 см от правого края груди

На уровне срединной линии тела

По левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье

На 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца

Границы сердца соответствуют норме

Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины.

Размеры сердца: поперечник 14 см, длинник 15 см.

Ширина сосудистого пучка 6.5 см.

Сердце имеет нормальную конфигурацию.

Аускультации сердца: ритм синусовый, в ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются приглушенные тоны сердца. Расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) не обнаружено. Первый тон выслушивается на верхушке сердца после длительной паузы, совпадает с пульсовой волной на сонной артерии, громче, ниже второго тона. Второй тон на основании сердца, где выше и громче первого тона, следует после короткой паузы. Тоны сердца приглушены.Шумы не выслушиваются.

Аорта не пульсирует. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, «пляски каротид», симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены.

Сосудистых звездочек и «caput medusae» нет. Венный пульс не определяется.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс аритмичен, частота 79 в минуту, дефицита нет, пульс напряженный, твердый, полный , равномерный по наполнению, скорый по форме. Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных артериях стопы.

При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на aa.carotis communis и aa.subclaviae, на других артериях тонов нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни шумы.

Артериальное давление ( столическое и диастолическое)

Правая рука 110 мм рт. ст. 70 мм рт. ст.

Левая рука 110 мм рт. ст. 70 мм рт. ст.

Пульсовое давление 40 мм рт. ст.

Ширина сосудистого пучка — 6 см

Почки и мочевыводящие пути: гиперемия, припухлость кожи, сглаживание контуров поясничной области отсутствуют, симптом Постернацкого отрицательный.

Левая и правая почки не пальпируются. Мочевой пузырь не определяется перкуторно.

Психоэмоциональная сфера: контакт с окружающими сохранен, память сохранена.

Зрение: одинаково обоими глазами; глазные щели нормальные, широкие, симметричные; положение глазных яблок в орбите нормальное; движение глазных яблок свободное; зрачки нормальной формы, величины, симметричны, содружественно, живо реагируют на свет; корниальный рефлекс сохранен. Лицо симметрично в покое и при движении. Слух сохранен с обеих сторон. Изменение объема движения языка не обнаружено.

Двигательная сфера: объемы движения рук и ног, походка сохранены, симптом Ромберга отрицательный.

Чувствительная сфера: болезненность по ходу нервных стволов отсутствует; поверхностная чувствительность (тактильная, болевая, температурная) сохранены, а в эпигастральной области повышена.

Менингиальные симптомы (симптом Кернига, ригидность затылка) отрицательны.

Язык обложен. Слюна густая и тягучая. Изо рта неприятный запах.

Живот нормальной округлой формы, симметричен. Не вздут, мягкий, безболезненный. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. сavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено.

При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что

подтверждается при аускульто-аффрикции. Шум плеска не определяется.

Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка

ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. Выслушивается периодическая перистальтика кишечника.

жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук.

Поверхностная пальпация живота: болезненности нет, умеренное напряжение мышц брюшного пресса, расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии и пупочного кольца отсутствуют, (-) симптом Щеткина- Блюмберга.

Глубокая пальпация живота (глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову — Стражеско):

Сигмовидная кишка расположена правильно в виде гладкого, плотноватого, безболезненного легко смещаемого цилиндра диаметром 3 см, урчания нет. Слепая кишка расположена правильно, диаметром 4 см, мягкой, эластичной консистенции, безболезненная, выявляется урчание.

Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, диаметр 6 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, легко и значительно смещается, урчания нет.

Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, диаметр 2,5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого, эластического валика, практически безболезненного. Привратник пальпируется в виде эластичного, косорасположенного безболезненного цилиндра, размером 2 см.

Печень и желчные пути: печень не выступает за край реберной дуги, эластичная, безболезненна при пальпации, край острый. Размеры по М.Г. Курлову: по правой срединно-ключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см.

Осмотр: выпячиваний и дефомации в области селезенки нет, по данным перкуссии — длинник -8 см, поперечник 6 см; не пальпируются.

Местные изменения (status lokalis).

При внешнем осмотре больного наблюдается незначительная ассиметрия лица за счет воспалительного отека мягких тканей нижней челюсти слева.

Пальпаторное исследование: при пальпации околочелюстные мягкие ткани уплотнены, болезненны, кожа с подлежащими тканями спаяна, с трудом собирается в складку, цвет изменен от интенсивно-розового до ярко-красного, температура тканей повышена. При пальпации отмечается болезненность и увеличение подчелюстных лимфатических узлов слева.

Обследование полости рта: открывание рта не ограничено. В полости рта 37 разрушен на 23, слизистая оболочка вокруг отечная, пальпация болезненная. Перкуссия 37 болезненная. Переходная складка в области 35,36,37 сглажена. Кровоизлияний, расчесов, рубцов, «сосудистых звездочек», ангиом нет. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет. Десны отечны и гиперемированы, не кровоточивы, разрыхлены. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет

Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет.

6. Предварительный диагноз

Предварительный диагноз: острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева.

Обоснование: диагноз поставлен на основании жалоб больного на острые, постоянные, интенсивные боли локализующиеся в нижней челюсти слева; данных анамнеза заболевания о том, что считает себя больным около двух дней, когда заболел зуб на нижней челюсти слева, появился отек, повышение температуры тела до 38С.; данных обьективного исследования — незначительная ассиметрия лица за счет воспалительного отека мягких тканей нижней челюсти слева. Открывание рта не ограничено. В полости рта 37 разрушен на 23, слизистая оболочка вокруг отечная, пальпация болезненная. Перкуссия 37 болезненная. Переходная складка в области 35,36,37 сглажена. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет. Десны отечны и гиперемированы, не кровоточивы, разрыхлены. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет.

При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография нижней челюсти.

8. Результаты лабораторного и инструментального исследования больного

Рентгенография нижней челюсти: На рентгенографии нижней челюсти слева — очаг деструкции костной ткани в области корней 37 с четким контуром, диаметр 1,0 см.

Общий анализ крови: 15.03.07

Микроскопический анализ мочи: 15.03.07

Клинический диагноз: острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева. Подчелюстной лимфаденит слева. Повышенный рвотный рефлекс.

Обоснование: Клинический диагноз поставлен на основании жалоб больного на острые, постоянные, интенсивные боли локализующиеся в нижней челюсти слева, а также ноющие боли в подчелюстной области слева; данных анамнеза заболевания о том, что считает себя больным около двух дней, когда заболел зуб на нижней челюсти слева, появился отек, повышение температуры тела до 38 С.; данных обьективного исследования — незначительная ассиметрия лица за счет воспалительного отека мягких тканей нижней челюсти слева. Открывание рта не ограничено. В полости рта 37 разрушен на 23, слизистая оболочка вокруг отечная, пальпация болезненная. Перкуссия 37 болезненная. Переходная складка в области 35,36,37 сглажена. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет. Десны отечны и гиперемированы, не кровоточивы, разрыхлены. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет. При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага и увеличение подчелюстных лимфатических узлов слева, а также результатов проведенного лабораторно-инструментального исследования (повышение СОЭ, лейкоцитоз), данных рентгенографии нижней челюсти: на рентгенографии нижней челюсти слева — очаг деструкции костной ткани в области корней 37 с четким контуром, диаметр 1,0 см.

10. План и методы лечения больного.

1. Клинико-лабораторное обследование.

2. Вскрытие и дренирование субпериостального абсцесса, удаление 37 зуба под наркозом.

3. Медикаментозная терапия.

11. Предоперационный эпикриз.

На операцию 15.03 2007 подготовлен больной Шкодин Евгений Игоревич с диагнозом острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева. Подчелюстной лимфаденит слева. Повышенный рвотный рефлекс.

Больной был госпитализирован в экстренном порядке 15.03.2007. Диагноз поставлен на основании жалоб больного на острые, интенсивные боли локализующиеся в нижней челюсти слева; данных анамнеза заболевания о том, что считал себя больным около двух дней, когда заболел зуб на нижней челюсти слева, появился отек, повышение температуры тела до 38С; данных обьективного исследования — незначительная ассиметрия лица за счет воспалительного отека мягких тканей нижней челюсти слева. Открывание рта не ограничено. В полости рта 37 разрушен на 23, слизистая оболочка вокруг отечная, пальпация болезненная. Перкуссия 37 болезненная. Переходная складка в области 35,36,37 сглажена. При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага, а также результатов проведенного лабораторно-инструментального исследования (повышение СОЭ, лейкоцитоз), данных рентгенографии нижней челюсти: на рентгенографии нижней челюсти слева — очаг деструкции костной ткани в области корней 37 с четким контуром, диаметр 1,0 см.

Поставленный диагноз является абсолютным показанием к операции.

Планируется под местной анестезией провести вскрытие и дренирование субпериостального абсцесса. Группа крови B (III ), Rh (-)

Согласие больного на операцию получено.

Дата: 15.03.2007 Начало: 1:15 Конец: 1:40

Операция: Вскрытие и дренирование субпериостального абсцесса, удаление 37 зуба под наркозом.

Вид обезболивания: местная анестезия, лидокаин 2% — 4,0

Описание операции: вскрыт и дренирован субпериостальный абсцесс нижней челюсти слева от 37 зуба. Внеротовые разрезы проводят под местным обезболиванием лидокаин 2% — 4,0. Разрез проводится параллельно нижнему краю нижней челюсти и ниже его на 1,5-2 см. В полость абсцесса вводят порошки антибиотика. Рану зашивают послойно, на кожу накладывают швы полиамидной нитью. Между швами оставляют дренаж, который удаляют на следующий день после операции Выполнена попытка удаления 37 зуба. В связи с повышенным рвотным рефлексом удаление отложено.

. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, мягкий при пальпации. Отмечает болезненность в области операционной раны. Диурез адекватный.

Окружающие ткани гиперемированы.

Режим палатный. Обильное питье, полноценное питание с высоким содержанием белков и витаминов. После еды туалет полоти рта.

Sol. Linkomycini hydrohloridy 30% — 1 ml

S. По 1 мл 2 раза в сутки вм.

S. По 1 таб. 4 раза в сутки.

S. По 1 таб. 3 раза в сутки.

Витамин С, лимонник китайский, общее кварцевое облучение 6 раз каждые 2 дня, УФО в аритмической дозе по 7 мин. при выходной мощности 10 Вт.

1. для жизни: благоприятный

2. для полного выздоровления: благоприятный

3. для восстановления трудоспособности: благоприятный

Общее оздоровление организма, коррекция иммунитета.

Больной ————————— 20.01.1988 года рождения 15.03.07 поступил в ОКБ им. Н.Н. Бурденко в 16 хирургическое отделение с жалобами на постоянные, острые, интенсивные боли локализующиеся в нижней челюсти слева, а также ноющие боли в подчелюстной области слева.

В ОКБ им. Н.Н. Бурденко в 16 хирургическом отделении проведены следующие диагностические приемы: опрос, объективное исследование, ОАК, ОАМ, рентгенография нижней челюсти. На основе полученных данных был выдвинут окончательный диагноз: Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева. Подчелюстной лимфаденит слева. Повышенный рвотный рефлекс.

Проведено вскрытие и дренирование субпериостального абсцесса нижней челюсти слева, удаление 37 зуба под наркозом.

Назначена антибактериальная терапия.

Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Заживление раны первичное.

Больной выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.

Портфель:
Выбранных работ

[Новые поступления]
[Популярные работы]

источник